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        自愿和解協(xié)議書

        時間:2024-05-18 12:47:52 協(xié)議書 我要投稿

        自愿和解協(xié)議書

          在不斷進步的社會中,協(xié)議起到的作用越來越大,協(xié)議的簽訂是雙方或數(shù)方之間權利義務的最好規(guī)范。協(xié)議的注意事項有許多,你確定會寫嗎?下面是小編整理的自愿和解協(xié)議書,僅供參考,歡迎大家閱讀。

        自愿和解協(xié)議書

        自愿和解協(xié)議書1

          甲方:

          乙方:

          事故經(jīng)過:

          _______年_____月______日_____時_____分,駕駛投資有限責任公司所有的牌號為號本田轎車沿長江東路由西向東行駛至南陵路交叉口時,遇三人沿人行橫道由南向北橫過東路,號轎車前部右側碰撞三人,致三人不同程度受傷,造成交通事故。該起事故后經(jīng)交警部門認定負事故全部責任。

          現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)過充分協(xié)商,達成如下和解協(xié)議:

          1、甲方扣除前期支付的部分醫(yī)藥費用另行賠償乙方醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑒定費等各項費用合計人民幣_____________元(______________)整。

          2、本協(xié)議簽訂當日甲方需一次性將______________元的'賠償款全部支付給乙方,否則自愿承擔_____________元違約金。

          3、本協(xié)議簽訂之后甲、乙雙方再無其他任何糾紛,乙方不得就本次交通事故所導致的損害向甲方和省開發(fā)投資有限責任公司主張任何權利。

          4、本協(xié)議簽訂當日乙方向甲方提供如下材料原件:

          (1)劉:門診病例一份;證明一份;出院記錄三份。

          (2)云:門診病例二份;出院記錄一份。

          (3)赫:門診病例二份;出院記錄一份。

          (4)醫(yī)療費收據(jù)、鑒定費發(fā)票共計__________張,金額為____________元。

          本協(xié)議一式四份甲、乙雙方各執(zhí)一份交警部門和律師事務所各存檔一份,具有同等法律效力。

          甲方:乙方:

          ___年___月___日___年___月___日

        自愿和解協(xié)議書2

          申請人:_______市________酒業(yè)有限責任公司;

          地址:________市_____區(qū)______路______號;

          法定代理人:田________,董事長。

          被申請人:______市________有限責任公司;

          地址:_______市______區(qū)_____路_____號;

          法定代表人:周_______,總經(jīng)理。

          申請人_______市_______酒業(yè)有限責任公司(以下簡稱“申請人”)與被申請人_______市_____有限責任公司(以下簡稱“被申請人”),于______年6月25日在被申請人所在地簽訂一份《購銷合同》。合同約定,由申請人將其生產(chǎn)的“_______牌”白酒供給被申請人經(jīng)銷。申請人售給被申請人“______牌”白酒每件價格為________元人民幣,全上供貨不得少于500件。產(chǎn)品質量由申請人負責。第一次供貨時間是______年6月30日,數(shù)量為________件。被申請人于______年7月5日付清第一次供貨價款的60%以后,申請人應于收到貨款的________天內供應第二批白酒,交貨地點為被申請人所在地_____路_______號的______倉庫。合同還約定,合同簽訂后一周內由被申請人付定金2萬元人民幣。因本合同發(fā)生的糾紛協(xié)商不能解決時,由_____市仲裁委員會仲裁。______年3月25日,因履行本合同發(fā)生糾紛,申請人向______市仲裁委員會申請仲裁。_______市仲裁委員會依法組成仲裁庭進行了審理,并主持了調解。

          申請人和被申請人本著互諒互讓的'原則,自愿達成如下和解協(xié)議:

          一、解除______年6月25日簽訂的《購銷合同》。

          二、被申請人退還未售出的“______牌”白酒________件,由被申請人負責送到申請人所在地的_______倉庫。運輸中的風險由被申請人承擔。

          三、申請人收到被申請人2萬元人民幣的定金,由申請人返還________萬元人民幣,其余部分充抵申請人的貨款和其他費用。依此結算,申請人和被申請人之間的債權債務得以清結。

          四、本案的仲裁費和財產(chǎn)保全費共________元人民幣已由申請人支付申請人負擔______年_________月________日

          ________

          ____年____月____日

        自愿和解協(xié)議書3

          甲方:_______

          乙方:_______

          _______年_______月_______日_______時許,_______與_______等人在鐵邊城鎮(zhèn)街道一食堂吃飯喝酒,酒后_______將_______毆打致傷。許建峰在吳起縣人民醫(yī)院住院治療兩個月,后經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,現(xiàn)就民事賠償達成如下協(xié)議:

          1、由侯振滿一次性賠償許建峰醫(yī)療費、住院伙食補助費、傷殘費、護理費、誤工費等共計_______元(小寫_______元)。

          2、付款方式:_______住院期間,侯振滿已付_______元,下欠_______元于和解時當即一次付清。

          3、鑒于甲乙雙方是親戚關系,_______對_______表示諒解并不追究其他任何責任。

          以上和解協(xié)議是雙方的真實意思表示,任何一方不得反悔。本和解協(xié)議于_______年_______月_______日生效。

          甲方簽字:_______

          乙方簽字:_______

          和解參與人簽字:_______

          時間:_______

        自愿和解協(xié)議書4

          甲方:__________,男,漢族,(___之配偶)

          身份證:____________________

          乙方:__________,男,漢族,(___之配偶)

          身份證:____________________

          ____________年__________月__________號,因為瑣事發(fā)生糾紛,袁______不慎將戴______打傷,被拘留;經(jīng)友好協(xié)商,現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達成如下協(xié)議:

          一、乙方自愿代袁______賠償戴______各項損失共計人民幣貳萬元整;

          該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。

          二、甲方承諾不再追究袁______的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣,乙方也不再追究戴______的任何責任;甲方和乙方表示互相原諒對方;

          三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力,自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式三份,甲、乙各持一份,交公安機關一份,三份法律效力相同。

          甲方:__________

          乙方:__________

          日期:__________

          日期:__________

        自愿和解協(xié)議書5

          甲方:____________

          乙方:____________

          針對甲方于____年11月5日在北京市朝陽區(qū)____村因不慎摔傷導致骨折一事,鑒于雙方對相關的國家法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解,為解決甲方工傷事宜,甲、乙雙方本著實事求是、誠實守信的精神,平等協(xié)商、互諒互讓,依據(jù)有關法律規(guī)定,達成協(xié)議如下:

          一、賠償金額

          1、甲、乙雙方一致確認:乙方于本協(xié)議簽訂日之前已經(jīng)支付甲方醫(yī)療費、住院伙食補助費、住宿費、營養(yǎng)費、護理費、交通費、誤工費等各項費用共人民幣_____元(大寫:_____元整)以及工傷發(fā)生之日起至本協(xié)議簽訂之日止的全額工資共_____元(大寫:_____元整)。

          2、在本協(xié)議第一條第1項確認各項費用的基礎上,甲、乙雙方同意:乙方再一次性支付甲方下列各項賠償金:包括但不限于解除勞動關系之經(jīng)濟補償金、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、護理費、住院伙食補助費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發(fā)醫(yī)療費、工傷康復費、后續(xù)醫(yī)療費、輔助器械費、精神撫慰金及其他費用,共計人民幣_____元整(大寫:_____元整)。

          二、付款期限:在本協(xié)議簽訂之日起,乙方通過現(xiàn)金方式支付上述款項。

          三、甲、乙雙方一致同意:自本協(xié)議簽訂之日起,雙方勞動關系解除。

          四、自本協(xié)議簽訂之日起,甲方自愿放棄賠償差額的權利。

          五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權利。

          六、因為自甲方到乙方公司工作至工傷發(fā)生之日未滿一個月,乙方尚未完成甲方社會保險的辦理。所以,甲方自愿放棄如下權利:

          1、要求乙方為其辦理社會保險的權利;

          2、依照社會保險而享有各項權益的`權利。

          七、本協(xié)議簽訂后,甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系,甲方不得另行向乙方主張任何權利,乙方也不再承擔任何義務,雙方再無任何糾紛,并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時,自簽訂本協(xié)議之日起,甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。

          八、違約責任

          1、乙方遲延付款的,甲方有權要求乙方一次性支付余款,并有權要求乙方按照人民銀行同期貸款利率支付利息。

          2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或者申請強制執(zhí)行的,應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用,包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費,及其他經(jīng)濟損失。

          九、以上條款,甲、乙雙方自愿遵守、履行。

          十、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效,本協(xié)議(共三頁)一式兩份,甲、乙雙方各持一份。

          甲方:

          乙方:

          日期:

        自愿和解協(xié)議書6

          甲方:

          乙方:

          乙方陳______于______年7月17日在甲方的泰州怡和花園工地不慎受傷,現(xiàn)已治愈。就其醫(yī)療費,補助費等經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,達成如下協(xié)議:

          一、甲方一次性支付給乙方一次性補償金人民幣35000元大寫叁萬伍仟元,自本協(xié)議簽字生效后5日內付清。

          二、甲乙雙方簽定此協(xié)議后,甲乙雙方終結有關補償問題的一切權利義務關系,乙方不得另行向甲方主張任何權利,甲方也不再承擔任何義務,雙方再無任何糾紛。

          三、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

          四、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

          甲方(公章):_________

          乙方(公章):_________

          法定代表人(簽字):_________

          法定代表人(簽字):_________

          _________年____月____日

          _________年____月____日

        自愿和解協(xié)議書7

          甲方:__________

          乙方:__________

          20xx年3月31日20時許,__________與__________等人在鐵邊城鎮(zhèn)街道一食堂吃飯喝酒,酒后__________將__________毆打致傷。__________在吳起縣人民醫(yī)院住院治療兩個月,后經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,現(xiàn)就民事賠償達成如下協(xié)議:

          1.由__________一次性賠償__________醫(yī)療費、住院伙食補助費、傷殘費、護理費、誤工費等共計壹拾捌萬伍仟元(185000.00)。

          2.付款方式:__________住院期間,__________已付兩萬伍仟元,下欠十六萬元于和解時當即一次付清。

          3.鑒于甲乙雙方是親戚關系,__________對__________表示諒解并不追究其他任何責任。

          以上和解協(xié)議是雙方的真實意思表示,任何一方不得反悔。本和解協(xié)議于_____年6月1日生效。

          甲方簽字:__________

          __________年__________月__________日

          乙方簽字:__________

          __________年__________月__________日

        自愿和解協(xié)議書8

          當事人:____________

          授權代理人:____________

          當事人:____________

          糾紛簡要情況:20____年1月30日下午,馮祖容在自己曬谷場前方一空地種樹,鄰居馮先進認為該地不能種,于是兩人發(fā)生口角,后發(fā)展至斗毆,造成馮先進輕傷(以司法鑒定為準)。

          經(jīng)人民調解委員會調解,雙方自愿達成如下協(xié)議:

          1、馮祖容向馮先進一次性支付醫(yī)療費用、后續(xù)治療費及其它補嘗金合計人民幣大寫貳萬陸仟元整(小寫:26000元),從此馮先進不得以此事件的任何理由在以后提出民事賠償?shù)绕渌鲝垼?/p>

          2、馮先進對馮祖容的傷害行為予以諒解,并向相關部門出具《諒解書》,請求相關部門寬大處理,免除刑事處罰;

          3、支付的醫(yī)療費用、后續(xù)治療費及其它補嘗金在馮祖容免除處罰并完全獲得自由后一次性全額支付給對方,該醫(yī)療費用、后續(xù)治療費及其它補嘗金先由雨廠坪鎮(zhèn)嵇家山村村民委員會代為保管并開出收據(jù),待上述條件達到后在人民調解員的'監(jiān)督下交付馮先進,并由馮先進出具收據(jù);

          4、雙方應以此為戒,經(jīng)協(xié)調解決后,任何一方不得以任何理由相威脅并無故挑起事端,否則造事方承擔全部責任;

          5、原馮整術菜用土收回集體,只作公益事業(yè)用地,任何個人不得以任何的理由侵占或霸占。

          上述協(xié)議條款雙方嚴格遵守,不得更改!本協(xié)議一式三份,當事人、人民調解委員會各持一份,具備同等法律效力。

          當事人:____________當事人:____________

          調解員:____________

          中間人:____________

          (調解委員會章)

          20____年____月____日

        自愿和解協(xié)議書9

          甲方:_______性別:_______身份證號:_______

          乙方:_______性別:_______身份證號:_______

          _______年_______月_______甲方因一般瑣事受傷,乙方及其家屬道歉后,雙方就此事達成和解,乙方自愿賠償甲方的損失。鑒于乙方的悔改,甲方理解乙方的行為,雙方在自愿友好的氛圍中達成以下和解協(xié)議:

          第一條乙方自愿賠償甲方醫(yī)療費用、誤工費、護理費、精神撫慰金等經(jīng)濟損失_______人民幣萬元(小寫:_______),賠償自本協(xié)議簽訂之日起一次性支付給甲方。

          第二條鑒于乙方事后能夠道歉并積極賠償甲方的`損失,甲方理解乙方的行為,同意不追究乙方的刑事責任,并向司法機關出具書面諒解書,不追究刑事責任。

          第三條甲方已收到乙方的全部賠償_______人民幣萬元(小寫:_______),甲方自愿放棄其他權利,不再追究乙方的民事賠償?shù)蓉熑坞p方一次性解決此事,無其他經(jīng)濟糾紛。

          第四條本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,一份交有關機關備案,雙方簽字后生效。

          甲方:_______乙方:_______

          簽約日:_______簽訂日期:_______

        自愿和解協(xié)議書10

          甲方:林xx,身份證號:

          住址:

          乙方:Ax,身份證號:

          住址:

          事故經(jīng)過:

          x年xx月xx日x時,林x駕駛摩托車(牌號為),沿xx路由x地向x地行駛,至xx處時,由于下雨造成道路濕滑,林x為避開行人Ax,但剎車不及,因此將Ax刮倒。林x立即將Ax送至xx醫(yī)院進行檢查、救治,經(jīng)xx醫(yī)院詳細檢查,確診Ax并無大礙,只是(以醫(yī)院的檢查報告為準對傷情進行一個描述)。經(jīng)過醫(yī)院對A進行了一系列必要的處理后,Ax決定出院。

          現(xiàn)林x、Ax雙方經(jīng)過充分協(xié)商,自愿達成如下和解協(xié)議:

          1、林x除支付A20__年xx月xx日至20__年xx月xx日的醫(yī)療費外(以醫(yī)院出具的收費單據(jù)為準),另行賠付Ax人民幣__X元(大寫)。

          2、本協(xié)議簽訂當日林x需一次性將元的'賠償款全部支付給Ax。

          3、本協(xié)議簽訂后,林x與Ax之間再無其他任何糾紛,Ax及其代理人不得就本次事故所導致的損害向林x主張任何權利。

          4、本協(xié)議簽訂當日乙方需向甲方提供如下材料原件:

          (1)門診病例一份;住院、出院記錄一份。

          (2)醫(yī)療費收據(jù)(共計張,金額為元)。

          本協(xié)議一式兩份甲、乙雙方各執(zhí)一份,由雙方各保留一份。

          本協(xié)議自簽訂之日起生效,具有同等法律效力。

          甲方:

          乙方:

          20__年__月__日

          20__年__月__日

        自愿和解協(xié)議書11

          甲方:_______

          乙方:_______

          鑒于患者_______曾于_______年_______月_______日至_______年_______月_______日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。

          第一條本協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下:

          _______市_______年度職工平均工資:_______元。

          _______市_______年度城鎮(zhèn)居民平均生活費:_______元。

          _______市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:_______元。

          第二條賠償項目及計算方法(略)

          第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_____日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

          第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的'所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。

          第五條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

          甲方:_______乙方:_______

          日期:_______日期:_______

        自愿和解協(xié)議書12

          甲方(傷害方):________

          乙方(侵害方):________

          甲乙雙方系親屬關系,因家庭之間矛盾發(fā)生糾紛,甲方將乙方致傷現(xiàn)在豐縣人民醫(yī)院治療。為平息矛盾,經(jīng)雙方冷靜理智慎重考慮后,現(xiàn)將乙方的傷害賠償事宜達成如下協(xié)議:

          1、甲方自愿承擔乙方的全部醫(yī)藥費用。包括醫(yī)療費用、醫(yī)藥費用、護理費用、誤工費用、住院伙食補助及營養(yǎng)費和日后有可能產(chǎn)生的傷殘費用、后續(xù)治療費用、康復費用。本協(xié)議簽訂后,甲方一次性支付給乙方人民幣________萬元,并于乙方治療終結后________日內雙方進行結算,多退少補;

          2、乙方承諾在甲方與乙方結算醫(yī)藥費用后不再追究甲方的任何責任;

          3、如甲方在乙方治療終結后不能補足乙方的損失,乙方保留要求甲方賠償及承擔刑事責任的訴權;

          4、在甲方承擔乙方的'全部醫(yī)藥費用后,甲乙雙方的爭議全部了結,任何一方均不得再另生事端,否則承擔違約責任,違約金不得低于________萬元;

          5、甲乙雙方均同意不再因本事故擴大矛盾節(jié)外生枝,否則后果自負;

          6、本協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起成立并生效,任何一方不得反悔;

          7、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,另一份交公安機關備案。

          甲方:________乙方:________

          ________年________月________日________年________月________日

        自愿和解協(xié)議書13

          甲方:_______,_______年_______月_______日出生。

          乙方:_______,_______年_______月_______日出生。

          甲乙雙方就甲方受傷一事,雙方本著自愿、公平、友好的原則,達成如下協(xié)議:

          一、甲方的______年_______月_______日在工地因受傷遭受的損失,經(jīng)雙方核算,共計_______元(柒萬元整),該損失包括醫(yī)療費、傷殘賠償金、誤工費等費用。

          二、乙方自愿向甲方支付_______元,其中20___年_______月_______日付款20___年_______月付款___元,20___年_______月_______日付款___元,20___年_______月_______日付款_______元。

          三、乙方向甲方支付賠償款后,甲乙雙方不得再有任何糾紛,甲方不得再找乙方提出賠償。

          四、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有相同的`法律效力。

          五、本協(xié)議自甲乙雙方簽字或按捺手印后即生效,雙方不得反悔。

          甲方:_______乙方:_______

          20____年_______月_______日20____年_______月_______日

        自愿和解協(xié)議書14

          甲方(賠償義務人):

          身份證編號:

          地址:

          乙方(賠償權利人):

          身份證編號:

          地址:

          乙方于年 月 日過街時被甲方騎自行車撞倒,甲方造成乙方腰椎壓縮性骨折,報警后,成都交警三分局調節(jié)為雙方各負一半責任。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:

          1、乙方因甲乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折,自乙方受傷之日起截止乙方康復之日由此產(chǎn)生的'醫(yī)療費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、誤工費甲乙雙方各負50%的責任。如造成乙方殘疾,乙方有權要求甲方負傷殘費,需進一步協(xié)商解決。

          2、經(jīng)醫(yī)院檢查,治療方案為:保守療法,目前經(jīng)華西附一院急診科診斷需治療三個月,需要一個人全天護理,期間護理費:70元/天x90天=6300元人民幣。(大寫:人民幣 元)。

          3、因甲方造成乙方骨折,嘗失勞動能力,退休返聘為蓬安縣城東路小學任課教師為:每月工資:1500元/月x3月=4500元人民幣。(大寫:人民幣)。

          4、營養(yǎng)費經(jīng)甲乙雙方協(xié)商每天費用為:

          5、乙方因甲、乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折,需復查,由此產(chǎn)生的費用(醫(yī)療檢查費、護理費、交通費、營養(yǎng)費)由甲、乙雙方共同承擔,各負責費用的50%。

          6、經(jīng)醫(yī)院診斷一個月后需復查,如果乙方?jīng)]有康復跡象,需要進一步治療甲、乙雙方共同承擔由此產(chǎn)生的醫(yī)療檢查費、護理費、交通費、營養(yǎng)費等各負責全部費用的50%。

          7、乙方康復事故糾紛就此結束,此協(xié)議本協(xié)議一式三份,經(jīng)成都市交警三分局公正,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。交警三分局一份。

          甲方簽字:

          乙方簽字:

          時間:

          時間:

          見證單位:

        自愿和解協(xié)議書15

          賠償人:

          被賠償人:

          20xx年xx月xx日,汪xx在公路上騎摩托車正常行駛的過程中,xxx由于騎著自行車看牛導致岔道,和汪xx駕駛的摩托車相撞,致使xx受傷。xx被撞傷后立即被汪xx送到xxx醫(yī)院住院治療,經(jīng)檢查,是大腿骨處骨折受傷,住院xxx天后于20xx年xxx月xx日好轉出院

          經(jīng)雙方進行友好協(xié)商,達成一致,自愿達成以下賠償交通事故協(xié)議條款:

          一、由汪xx賠償xxx各項醫(yī)療費(不包含前期住院已經(jīng)支付給xx的`醫(yī)療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養(yǎng)費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計(總數(shù)額22138.30-已經(jīng)支付的醫(yī)療費16000元)=現(xiàn)在還需給付的金額10769.15元;

          二、以上款項一次性支付,支付后雙方均不得反悔,xx不得再追究汪xx的任何責任,放棄對賠償人的訴權;

          三、雙方再無其他爭議。

          四、本交通事故協(xié)議書 一式兩份,雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。

          賠償人:(簽名)

          被賠償人:(簽名)

          日期:

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