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        幫扶協議書

        時間:2024-11-21 21:37:01 協議書 我要投稿

        幫扶協議書錦集九篇

          在社會發展不斷提速的今天,協議使用的情況越來越多,簽訂協議后則有法可依,有據可尋。大家知道協議的格式嗎?以下是小編為大家整理的幫扶協議書9篇,希望能夠幫助到大家。

        幫扶協議書錦集九篇

        幫扶協議書 篇1

          附件2:

          河北省城鄉醫院對口支援幫扶協議書

          受援醫院:

          支援醫院:

          支援時間: 年 月 日至 年 月 日

          河北省衛生計生委監制

          協議書內容

          一、受援醫院基本情況

          1.整體發展現狀及主要需求: 骨科是我院的重點學科建設項目。希望通過對口支援使我院的腫瘤內科達到重點學科。開展神經內科介入技術。

          2.專科建設: 耳鼻喉科眼科技術力量較薄弱,小兒外科需要加強建設。 3.醫療技術: 實施臨床路徑管理不完善。 微創技術:

          4.人才隊伍: 培養年輕醫師的'技術實力。

          二、受援醫院發展規劃

          血液凈化: 已經開展血液透析,準備開展腹膜透析

          專科建設:

          技術引進:

          人才培養:

          20xx年: 20xx年:

          三、支援目標及計劃(包括技術幫扶、人才培養、專科建設、管理幫扶等)

          20xx年: 腫瘤內科建設

          20xx年: 小兒外科建設

          20xx年: 神經內科介入

          20xx年: 臨床路徑管理

          20xx年度:

          20xx年度:

          四、派駐人員基本情況

          五、雙方需明確的責任和義務

          支援單位(蓋章) 受援單位(蓋章) 責任人(簽字) 責任人(簽字)

          年 月 日 年 月 日 聯 系 人: 聯 系 人: 聯系電話: 聯系電話:

          備注:

          1.此協議書每項內容要逐條量化,詳細填寫。

          2.發展規劃、支援計劃、派駐人員發生變更時,及時簽訂補充協議。

          3.此協議書一式5份,支援醫院、受援醫院、縣、市衛生局(衛生計生委)、省衛生計生委各一份。市衛生局(衛生計生委)負責收集轄區內對口支援協議書后統一報省衛生計生委。

        幫扶協議書 篇2

          1、中學結對幫扶協議書

          甲方:綏芬河市第三中學

          乙方:綏芬河市北寒小學(城區學校)(被幫扶學校)

          為了貫徹農村教育工作會議精神,縮小城鄉教育差距,促進教育均衡發展,加強對薄弱學校的支持和幫助。經甲、乙雙方友好協商,達成以下協議:

          一、結對幫扶時間三年。自20xx年3月-20xx年12月。

          二、雙方通過加強學校管理優勢互補、教師定期交流培訓、聯合舉辦教學研討活動、教育教學信息交流,充分開發、利用、共享兩校的教育資源,推動兩校共同發展。

          三、甲方責任:

          1、不定期舉辦教學研討活動,課題雙方共同確定,地點輪流設定。

          2、每學期組織處室負責同志及圖書、閱覽、電教、儀器、檔案等崗位管理人員到乙方學校進行對口指導不少于一次。

          3、協助乙方制訂學校發展的規劃。

          4、確定一名副校級領導作為結對幫扶工作的聯系人。

          四、乙方責任:

          1.積極、主動配合甲方做好結對幫扶工作。

          2.每學期組織處室負責同志及圖書、閱覽、電教、儀器、檔案等崗位管理人員到甲方學校進行學習不少于一次。

          3.配合甲方舉辦培訓講座等。

          4.制訂本校的發展規劃。

          5.確定一名副校級領導作為結對幫扶工作的聯系人。

          五、本協議自雙方蓋章、代表簽字之日起生效。

          本協議一式二份,雙方及各執一份。如有未盡事宜另行協商。

          甲方:乙方:

          代表:代表:

          2、中學結對幫扶馬站高級中學協議書

          甲方(幫扶學校):(以下簡稱甲方)

          乙方(受幫扶學校):(以下簡稱乙方)

          為貫徹落實市縣教育局有關文件精神,充分發揮省一級重點中學的示范、輻射作用,提高馬站高級中學教育水平和教學質量,應馬站高級中學請求,本著“名師幫帶,優生代培,教研互動,支教服務,優勢互補,資源共享”的`宗旨,經雙方商定結成教育教學幫扶關系,特簽訂結對幫扶協議如下:

          一、學校管理水平幫扶

          甲方幫助乙方樹立正確的辦學思想和理念,完善各項管理制度,規范辦學行為和日常工作管理,提高管理水平;加強校風教風學風、校園文化建設,推動“一校一品牌,一校多特色”創建工作,開展德育特色校建設、心理健康教育、安全教育和安全事故防范等方面的學習與交流。

          二、教育教學工作幫扶

          甲方幫助和指導乙方規范并落實校本研訓工作,拓展校本研訓渠道,搭建互動交流平臺,加強課程改革和教育教學研究,更新教育觀念,改革教學方法,不斷提高校本研訓水平和教育教學質量。

          三、教師專業素養幫扶

          1.甲方幫助和指導乙方制定教師隊伍發展規劃和培訓計劃,開展師德師風教育與建設,提高教師職業道德素養、業務能力和教育教學水平。

          2.甲方每學期組織優秀教師、骨干教師,通過參與集體備課、隨班聽課、觀課議課、上示范課、專題講座、論文答辯和“師徒結對子”等形式,對乙方教師進行相關業務指導,并向乙方提供相應的教學資料支持。

          3.甲方每年實行送課上門,每學期組織各學科教師到乙方上示范課1節以上,觀課議課(聽課評課)不少于15節,舉行教育教學專題講座不少于2次。

          4.甲方發揮名校優勢,對乙方進行高考備考指導,并向乙方提供高考資料、高考信息等支持。

          5.乙方定期組織主要學科教師到甲方聽課研修,每學期不少于3次;甲方歡迎乙方教師聽隨堂課。

          6.乙方為甲方建立支教基地,提供優質服務。

          四、優秀學生素質幫扶

          甲方幫助和指導乙方優秀學生的培養,雙方學生會可以開展聯合活動,促進交流,達到共贏,并根據實際情況提供互相學習與交流平臺。具體形式由雙方另行協商。

          五、其他

          1.每年由甲方牽頭,雙方共同參與制定幫扶工作安排表。

          2.乙方負責詳細記錄雙方幫扶活動情況,及時做好資料整理及活動臺賬。甲乙雙方共同做好年度考核工作。

          3.甲方視乙方實際情況提供其他幫扶。

          4.本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,報一份至蒼南縣教育局備案。

          5.幫扶期限為20xx年3月至20xx年3月。

          甲方代表(校長):乙方代表(校長):

          (學校蓋章)(學校蓋章)

          年月日

          3、中學教師幫扶結對協議書

          主協議人:

          甲方(師傅),乙方(徒弟)

          協議目的:

          快速提高我校青年教師的綜合素質和業務水平,培養一批具有教育理念新、教學水平高、科研能力強的青年骨干教師,促進雙向交流,互相推動,以適應現代教育學的需要,全面提升教育教學質量。

          協議內容:

          一、目標:

          通過甲乙雙方共同努力,使甲乙雙方在教育、教學、教研諸方面能力能長足的進步,使乙方在年內達到級教師的教育教學水平。

          二、義務:

          1.甲方有責任指導乙方不斷成長,認真完成學校安排的各項指導任務,指導工作的材料學期末交教科處登記。甲方指導乙方進一步系統掌握課程標準、教材、教法,分析校內外匯報課、試驗課、公開課教學。

          2.乙方要主動接受甲方的指導,虛心好學,完成學校安排的學習任務,學習材料學期末交教科處登記。乙方應從專業認識、教改探索等方面給甲方以推動促進,幫助甲方整理總結教育教學經驗。

          3.在指導時間內,雙方必須經常聽課,聽后及時交流研討。甲方聽乙方課每人每周至少2節,乙方聽甲方課每周堅持“先聽后上”。

          4.雙方應主動互相交流教學心得,探索教途徑、交換信息資料。雙方共同探討教改專題、收集教改信息,研究教法、學法。雙方活動情況應做好記錄,以便總結、檢查。

          三、本協議內容作為今后雙方考評教學教研成績、職稱評定、評優、晉級的一個重要方面,雙方應積極履行各自義務。

          四、本協議由教科處負責監督執行,協議期滿教科處組織有關人員驗收本協議履行情況,并存入甲、乙雙方教學檔案。

          五、本協議自制訂之日起至年月止。六、本協議一式三份。甲、乙雙方各執一份,教科處一份。

          立協議人:(甲方)

          (乙方)監督人:

          立協議時間:年月日

          附:

        幫扶協議書 篇3

          甲 方 : 鄉鎮(街道)計劃生育辦公室

          : 村(居)民委員會

          乙 方: 誠信計生小組組長

          : 小組成員

          為進一步推進計劃生育基層群眾自治,根據《甘肅省人口與計劃生育條例》及有關文件精神規定,推動誠信計生活動的有效開展,實現群眾計劃生育自我管理、自我教育、自我服務、自我監督。經雙方協商,訂立如下協議:

          一、權利義務

          (一)甲方承諾。

          1.依法兌現法律法規規定的以及國家、省、市、縣制定的獎勵、扶助、救助政策和優先優惠政策。

          2. 積極做好人口與計劃生育法律法規宣傳、政策咨詢和宣傳品發放。

          3. 免費為新婚夫婦提供婚前醫學檢查,為待孕婦女提供一次優生檢測。

          4. 免費為乙方辦理《生殖保健服務證》、《獨生子女父母光榮證》和《流動人口婚育證明》。

          5. 免費為已婚育齡群眾提供計生技術服務(放環、人流、結扎、取環), "三查"(查環、查孕、查病)服務,以及產、術后回訪服務。

          6. 提供優生優育咨詢、培訓和生殖保健咨詢服務;

          7. 免費提供避孕藥具和避孕知識、避孕藥具的使用指導;

          8. 免費組織群眾開展實用技術、技能的學習培訓,免費提供致富信息,組織協會會員群眾開展活動。

          甲方未履行約定義務的,乙方可提出質詢和批評。由鄉鎮人民政府對其主要負責人和直接責任人給予批評教育或行政紀律處理。

          (二)乙方承諾。

          1.響應黨和國家的號召,自覺實行計劃生育;自覺遵守人口與計劃生育法律法規、居民公約和本協議中所規定的各項義務,主動接受計劃生育管理服務;自覺參加一年兩次"三查"服務及其他的生殖健康服務。

          2.結婚、生育或收養子女的,10日內向甲方申報有關情況。

          3. 已生育一個孩子或二個孩子的,依照《甘肅省人口和計劃生育條例》第二十四條有關規定自覺落實長效避孕節育措施。

          4.做到持證生育。持證懷孕后,不私自鑒定胎兒性別,不違反規定做人流引產;落實節育措施后意外懷孕或計劃外懷孕的,自愿主動落實補救措施。

          5.自覺遵守《流動人口計劃生育工作條例》。如外出務工,在離開戶籍所在地前自覺辦理好《流動人口婚育證明》,主動交驗《流動人口婚育證明》,自覺落實避孕節育措施,自覺接受戶籍地和現居住地的計劃生育管理和服務。

          6.誠信小組成員違反人口與計劃生育法律法規,出現政策外懷孕、違法生育等行為,其他成員積極主動做好其說服勸解工作,動員其采取補救措施和落實人口與計劃生育法律法規政策規定的`處罰。

          乙方未履行約定義務的,違約人本人除按人口與計劃生育法律法規規章依法處理外,不能享受相關優先優惠政策;誠信小組成員出現違法生育或未按照法律法規要求落實長效避孕節育措施,其他成員按照村規民約的規定,承擔違約責任。

          二、協議效力

          本協議有效期2 年,自雙方簽訂之日起計算,期滿后應重新簽訂。在協議有效期內,協議內容涉及的法律法規、政策發生修改變化的,依據合法性原則,協議雙方約定自動適應新的法律法規、政策規定。

          本協議書一式兩份,甲乙雙方各一份。

          甲方: 鄉鎮(街道)計劃生育辦公室(蓋章)

          村(居)委會(蓋章)

          乙 方: 誠信計生小組組長:

          : 小組成員

          簽訂日期: 年 月 日

        幫扶協議書 篇4

          甲方:

          乙方:被幫扶戶

          為了進一步推動計劃生育“三結合”工作的`深入開展,讓部分計劃生育戶率先富起來,加快農村脫貧致奔小康的步伐。經雙方商定,簽定本協議。

          一、甲方應向乙方宣傳《人口與計劃生育法》、《四川省人口與計劃生育條例》和與計劃生育相關的法律法規,提供政策咨詢、宣傳教育、藥具的發放和節育技術服務。2、甲方為乙方免費提供。3、指導乙方調整產業結構,提供技術服務。4、甲方幫助乙方制定發展計劃,提供致富信息。

          二、乙方應帶頭實行計劃生育,堅持一對夫婦終身只生育一個孩子。主動接受查病、查孕、查環和醫治婦科病等優質服務,落實節育補救措施,保證不違法懷孕、不違法生育。與此同時,堅持勤儉持家,勤勞致富,運用科學技術,發展種養業和私營經濟以及引導外出務工經營,確保當年人均收入增長20%以上。并爭當“五星文明戶”,力爭精神文明和物質文明雙豐收。

          三、協議從簽字之日起生效,甲、乙雙方應認真履行各自的義務。此協議一式叁份:幫扶部門、被幫扶戶、鄉鎮計生辦各執一份。

          甲方: 幫扶責任人:

          乙方: 被幫扶戶:

          二00 年 月 日

        幫扶協議書 篇5

          為了促進教師群體作用發揮,更好地幫助學困生走珠困境,健康成長,阿陽中學黨員教師 與學生 自愿建立互助幫扶關系,現達成如下協議:

          一、教師職責

          1、 幫扶人要切實關心被幫扶對象的學習和思想成長,定期與被幫扶對象展開談心、交流。解決他們在學習、生活中遇到的思想困惑,進行必要的心理疏導,教育他們以積極、樂觀、向上的態度對待困難,引導他們樹立科學的.人生觀、價值觀、榮辱觀,促進他們身心健康成長。要求每月與被幫扶對象談心1次以上。

          2、幫扶人要主動了解幫扶對象的學習情況,加強對他們的學習指導,幫助他們克服學習中的困難,使他們掌握科學的學習方法,養成良好的學習習慣,促進他們學習進步。每月與被幫扶對象的班主任或科任教師交流1次以上。

          3、幫扶人定期與學生家長以電話或登門拜訪的形式溝通聯系,指導家長科學家教,爭取家長配合共同擔負起教育孩子的責任。

          4、幫扶人要深入關心被幫扶對象的生活狀況,及時幫助他解決生活中的困難,并視自身能力給予更多物質幫助,讓他們能夠安心學習、快樂成長。

          二、學生、家長及監護人職責

          1、發揚吃苦精神和頑強毅力,發奮學習,爭取優異成績,不辜負家長、老師的希望。

          2、被幫扶對象要定期與幫扶對象主動聯系,以書信、電話等方式向幫扶人匯報自己的生活學習情況及遇到的困難或困惑,自覺接受幫扶人的教育、引導,積極參加學校的各項活動,鍛煉身體,與同學團結友愛,保持健康向上的心態,刻苦學習,圓滿完成學業。

          3、被幫扶對象要有感恩之心,逢重大節日或有紀念意義的節日,要有健康、有意義的方式,諸如發短信、打電話、制卡片、寫小紙條等,向幫扶人表示慰問,表達心意。

          本協議一式三份,幫扶人、被幫扶對象、學校關工委各執一份。

          幫扶人: 被幫扶對象:

          XX中學

          年 月 日

        幫扶協議書 篇6

          甲方: (幫扶學校) 乙方: (被幫扶學校)

          為進一步加強我省農村中小學現代遠程教育工程應用研究工作,切實提高工程的應用效益。充分發揮我省現代教育技術實驗學校對農村中小學教育信息化工作的示范引領作用,甲、乙雙方建立結對幫扶關系,經雙方友好協商,達成以下協議:

          一、結對幫扶時間 年。自20xx年 月- 年 月。

          二、雙方通過舉辦教學研討活動、教育教學信息交流、資源建設、師資培訓等方式,開展應用研究專項幫扶工作,有效提高項目校教育教學水平。

          三、甲方責任:

          1.自簽訂協議書一月內做好本年度幫扶計劃。以后每年2月底前做好當年度的`幫扶計劃。(年度幫扶計劃應與乙方充分協商)。

          2.每學期與乙方至少舉辦四次教學研討活動,課題雙方共同確定。

          3.為乙方選派來校學習的教師提供教學指導。每年暑期組織對乙方教師的業務培訓。

          4.組織相關學科教師準備若干節基于“三種模式”的樣板課(教學設計或優質課)

          6.確定一名副校級領導作為結對幫扶工作的聯系人。

          四、乙方責任:

          1.積極、主動配合甲方做好結對幫扶工作。

          2.每年選派 名教師到甲方學校學習。

          3.為甲方選派來指導的教師提供食宿方便。

          4.制訂本校的發展規劃。

          5.確定一名專職人員作為結對幫扶工作的聯系人。

          五、其它條款:

          六、本協議自雙方蓋章、代表簽字之日起生效。本協議一式四份,雙方及雙方主管部門各執一份。如有未盡事宜另行協商。

          甲方: 乙方:

          代表: 代表:

          20xx年 月 日 20xx年 月 日

          填表日期: 年 月 日

        幫扶協議書 篇7

          甲方:河北省人民醫院

          乙方:

          建立城鄉協作醫院是加快提高農村醫療水平,實現城鄉衛生事業良性互動,進一步改善民生和推進小康社會建設進程的重要舉措。為進一步加強合作,建立長期穩定的協作關系,經甲乙雙方醫院實地調查研究,在協商一致的基礎上,簽訂本協議書。

          一、目標任務

          本著互惠互利的原則,力爭通過友好協作,充分發揮雙方的優勢,通過技術交流、雙向轉診等方法和渠道,進一步加強乙方的人才隊伍建設,逐步提升乙方的綜合服務能力和管理水平,最終達到甲乙雙方互惠共贏的目的`。

          二、雙方權利和義務

          (一)甲方義務

          1、應乙方邀請選派專家到乙方進行短期的、不定期的業務指導。

          2、應乙方邀請選派專家到乙方進行短期的業務講課培訓。

          3、應乙方邀請選派專家到乙方進行臨時的義診,健康教育和咨詢等。

          4、應乙方邀請選派專家到乙方進行疑難病癥的會診、查房、手術等。

          5、應乙方要求免費為乙方培訓進修生。

          6、接收乙方轉診來的患者。

          (二)乙方義務

          1、為甲方人員開展協作業務工作提供必要的條件和支持,確保協作工作的開展。

          2、負責甲方人員在協作期間的管理。

          3、承擔甲方人員在乙方從事上述第二條(一)項工作期間,出現意外傷害或者其他事故的相關處理費用 。

          4、向甲方轉診患者。

          (三)甲方與乙方建立雙向轉診綠色通道。

          (四)簽訂協議后,乙方作為甲方的協作醫院可掛“河北省人民醫院協作醫院”的牌匾。但乙方不得以甲方或甲方專家名義對外從事診療活動。

          (五)雙方協作期間,乙方出現的一切醫療事故與醫療糾紛由乙方自己負責,與甲方無關。甲方人員參與乙方會診、手術、查房、指導幫助開展新業務等過程中,出現的醫療事故與醫療糾紛,甲方可以按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》等相關規定協助乙方處理。

          三、本協議書本著友好協商、相互理解、彼此支持的原則制定。自簽訂之日起生效。有關協作醫院的詳細計劃及未盡事宜,由協作雙方共同協商制定。

          本協議書一式兩份,協作甲乙雙方各執一份。

          協作甲方(蓋章) 協作乙方(蓋章)

          代表人簽字: 代表人簽字:

          20xx年X月XX日

        幫扶協議書 篇8

          甲方:身份證號:籍貫:乙方:身份證號:籍貫:風險提示:

          合作的方式多種多樣,如合作設立公司、合作開發軟件、合作購銷產品等等,不同合作方式涉及到不同的項目內容,相應的協議條款可能大不相同。

          本協議的條款設置建立在特定項目的基礎上,僅供參考。實踐中,需要根據雙方實際的合作方式、項目內容、權利義務等,修改或重新擬定條款。甲乙雙方本著公平、平等、互利的原則訂立合作協議如下:

          第一條、合作時間本合伙企業經營期限為________年。如果需要延長期限的,在期滿前______個月辦理有關手續。風險提示:

          應明確約定合作方式,尤其涉及到資金、技術、勞務等不同投入方式的。同時,應明確各自的權益份額,否則很容易在項目實際經營過程中就責任承擔、盈虧分擔等產生糾紛。

          第二條、合作方式甲乙雙方自愿合作經營___________項目,總投資為_______萬元,甲方以人民幣方式出資_______萬元,乙方以人民幣出資_______萬元及________和________資源。風險提示:

          應明確約定合作各方的權利義務,以免在項目實際經營中出現扯皮的情形。

          再次溫馨提示:因合作方式、項目內容不一致,各方的權利義務條款也不一致,應根據實際情況進行擬定。

          第三條、合作分工

          1、項目自本協議簽訂時開始設立項目管理會,其中,聘任__________股東為項目運行管理會下設__________部門總負責人。并成為項目管理會股東,擁有項目一定的重大決策決定權和否決權。

          2、項目自本協議簽訂之日起,項目總負責人審批日常事務(涉及項目內發展的重大事項,如項目運轉過程中,項目總負責人財務審批權限為________元人民幣),超過該權限數額的,須經所有共同出資人共同簽字認可,方可執行。

          3、項目自本協議簽訂之日起,項目內各部門負責人擁有向項目管理會提出資金需求的權利,擁有給項目管理會做出建議的權利,擁有負責業務許可范圍內一定的決定權。

          第四條、利潤分配

          1、共同投資人按其出資額占出資總額的比例分享共同投資的利潤。

          2、共同投資人各自以其出資額為限對共同投資承擔責任,共同投資人以其出資總額為限對________________項目承擔責任。

          3、共同投資人的出資形成的股份及其技術經營管理為共同投資人的共有財產,由共同投資人按其出資比例共有。

          4、項目股東分紅的具體制度為:

          (1)分紅時間由所有共同出資人共同約定。

          (2)分紅的數額為具體分紅時間項目利潤的______%,剩余______%留做分紅后圍繞__________項目的各項投資運轉。風險提示:

          應約定保密及競業禁止義務,特別是針對項目所涉及的技術、客戶資源,以免出現合作一方在項目外以此牟利或從事其他損害項目權益的活動。

          第五條、技術、市場保密合作期內未經項目合作各方同意,任何人不得將技術及客戶資料轉讓,不得與項目合作雙方以外的'合作方進行合作或為他人謀取利益,不得將技術泄密。違反約定的,項目合作方有權沒收違約方相關收益,并追究違約方的經濟法律責任。風險提示:

          合同的約定雖然細致,但無法保證合作方不違約。因此,必須明確約定違約條款,一旦一方違約,另一方則能夠以此作為追償依據。

          第六條、違約責任為保證本協議的實際履行,甲方自愿提供其所有的向其他共同投資人提供擔保。甲方承諾在其違約并造成其他共同投資人損失的情況下,以上述財產向其他共同投資人承擔違約責任。

          第七條、其他約定事項

          1、本協議簽訂之后所再行簽訂的協議,各方之間所協商的任何協議內容與本協議內容有所沖突時,以本協議內容為準。

          2、本協議經全體共同投資人簽字蓋章后即生效。本協議一式_____份,甲乙雙方各執____份。

          甲方:簽約日期:________年____月____日乙方:簽約日期:________年____月____日

        幫扶協議書 篇9

          (甲方)

          (乙方)

          (丙方)

          三方于年月日在烏魯木齊市經友好協商,達成如下協議:

          一、甲方愿意幫扶丙方掌握就業技能,期限一年。幫扶項目為計算機技術培訓。

          二、丙方經甲方培訓后,由乙方接收安排工作崗位。

          三、甲方應于幫扶計劃初期就有關培訓內容、培訓方式、培訓時間告知丙方。

          四、甲方有權通過乙方隨時了解丙方的工作情況。

          五、乙方、丙方應遵守有關勞動法律法規。

          六、丙方工作期間應認真履行工作職責,對因不遵守工作紀律或由于其他重大錯誤被乙方辭退,甲方不承擔任何責任,同時甲方不再安排丙方第二次就業。

          七、甲方對該協議保留最終解釋權。

          甲方:新疆維吾爾自治區環境保護信息中心

          乙方:丙方:

          代表人:

          (蓋章)

          年月日

          代表人:

          (蓋章)

          年月日

          代表人:

          (蓋章)

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