工傷認定申請書
在當今社會生活中，申請書起到的作用越來越大，不同的使用場景有不同的申請書。一起來參考申請書是怎么寫的吧，以下是小編收集整理的工傷認定申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
工傷認定申請書1
申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。
被告：**公司，地址：*******
法定代表人：***任**職務
聯系電話：******
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔任**工作，在**年月日上班時間，因為公司發生**工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在**市**醫院住院治療，現已治療*個月，花費醫藥費**元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
**縣（市）勞動保險部門
申請人（簽字）：***
工傷認定申請書2
申請人：XXX，性別，XX年XX月X日出生，民族，籍貫，住XXX市XXX街，是XX公司職工。
被申請單位：XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX職務聯系電話：XXXXXX
請求事項請求勞動部門依法認定申請人在XXX時間受傷為工傷。
事實及理由：申請人是XXX公司職工，XXXX年XX月被招入公司，擔任XX工作，在整理儲備中心于二ooX年二月二十八日將XX村土地整理工程發包給XXX建筑有限公司，在整理過程中，XX建筑有限公司于二ooX年五月十日聘用申請人XX到其工地上做工。二ooX年五月二十八日申請人XX在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致XX從跳板上翻落下來，造成申請人XX受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
此致
XXX縣勞動和社會保障局
申請人：XX
XXXX年XX月XX日
工傷認定申請書3
申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108xxxxxxxxxx8；嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：4210xxxxxxxx34。
被申請人：xxxx。被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：xxxxx。
請求事項：xxx
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書4
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務：
請求事項：請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關證據材料
申請人(簽字)：××
申請日期：××××年××月××日
個人如何申請工傷認定
申請工傷認定提交以下材料：
(一)職工個人的工傷認定申請書;
(二)受傷害職工的有效身份證明;
(三)勞動合同文本復印件或者與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的有效證明材料;
(四)用人單位事故調查報告書(個人申報的不必提供);
(五)兩人以上的證人證言;
(六)醫療機構出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業病的提供合法有效的職業病診斷證明書或鑒定書。
屬于下列情形之一的，還應當提供以下相關證明材料：
1.用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業執照副本或者工商行政管理部門出具的查詢證明;
2.工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害死亡或工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害死亡的，應提交有關部門出具的死亡證明書及事故調查報告書;
3.因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安機關證明、人民法院的判決書或者其他有效證明;
4.因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安機關證明或其他有效證明;發生事故下落不明要求認定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的結論;
5.由于機動車事故引起的傷亡事故，提交公安交通管理部門的交通事故認定書或相關處理證明;
6.在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的'，提交醫療機構的搶救和死亡證明; 7.屬于搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，按照法律、法規規定，提交事發地縣級以上有關部門出具的有效證明;
8.屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交民政部門頒發的《革命傷殘軍人證》以及勞動能力鑒定委員會對舊傷復發的確認證明;
9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交有效的直系親屬關系證明;
10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交工會介紹信，辦理人身份證明。
申請人提交材料不完整的，勞動保障行政部門應當在收到工傷認定申請后當場或者在15個工作日內出具《工傷認定申請補正材料告知書》，一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。
工傷認定申請書5
申請人：xxx，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。
被告：xx公司，地址：xxxxxxx
法定代表人：xxx任xx職務
聯系電話：xxxxxx請求事項請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xx年月日上班時間，因為公司發生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費xx元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致xx市勞動保險部門
申請人（簽字）：xx備注：說明：
1、工傷認定材料申報時應附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表、指定醫院或醫療機構初次治療工傷的診斷書、職業病診斷機構確診后發給的'《職業病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業工傷事故分析處理意見、職工本人的`人事檔案。
2、此表一式四份，逐級填寫，待認定后，一份存企業、一份存主管部門、一份送工傷保險經辦機構，一份存勞動和社會保障行政機關工傷認定部門，編號由工傷認定部門統一編。
3、認定結果送達時間：20xx年xx月xx日
簽收人：
xx月xx日
工傷認定申請書6
尊敬的________社保局領導：
茲有________公司生產部員工甲乙丙，于________年________月________日進入我公司________年________月________日在生產中右手大拇指被沖壓機壓傷，后送--人民醫院治療。我公司在________年________月________日向社保局遞交了甲乙丙的工傷認定申請。在社保人員核實該員身份時，發現該員提供的.身份證與其本人不相符。社保局人員到我司說明情況后要求甲乙丙證實本人的身份，且必須到身份證地址的當地派出所打一個戶籍證明，但該員不能提供任何身份證明。后經查實該受傷員工真實姓名叫________，身份證號碼________________，因本人身份證丟失，借老鄉甲乙丙的身份證進入________公司工作，我司在履行審核身份證流程的工作時，因身份證是真實的，該員與身份證本人的長相很相似，故沒有判定出該員使用的是別人的身份證。我公司現申請撤銷甲乙丙的________年________月________日的工傷認定申請。
盼批示!
________________公司
________年________月________日
工傷認定申請書7
你好，關于你咨詢的成都市工傷認定申請書怎么寫這個問題，回答如下：
申請人：_________________名字，男，年、月、日出生，漢族，籍貫，住址，是某公司職工。
被告：_________________某公司，地址：_________________……
法定代表人：_________________名字任某職務聯系電話：_________________……
請求事項請求勞動部門依法認定申請人在什么時間受傷為工傷。
事實及理由：申請人是……公司職工，年、月被招入公司，擔任__________工作，在年、月、日上班時間，因為公司發生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個月，花費醫藥費__________元。根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動保險部門
申請人(簽字)：_________________
工傷認定申請書8
尊敬的領導：
申請人：張萬柱性別：男出生年月：1966年12月20日工作單位：陳巴爾虎旗龍達礦業開發有限責任公司
工作崗位：巖工
聯系電話：
家庭地址：內蒙古額爾古納市
事故發生經過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)將腿砸傷。
此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折
3、創傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的.規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
此致
敬禮!
申請人：xx
xx年xx月xx日
工傷認定申請書9
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。
為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
敬禮!
申請人：xx
xx年xx月xx日
工傷認定申請書10
市勞動局領導：
我叫xx，女，19xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑專科學校(現武漢科技大學)環境工程系給排水專業畢業，分配至市自來水公司至今。
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫院神經內科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫院神經內科治療。20xx年1月24日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。
在本人住院休養的近4個月時間里，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的.關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元，而后續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
妥否，請批復!
申請人：
申請日期：
工傷認定申請書11
申請人：代某某，女， 日出生，漢族， 住址： 聯系電話：
被申請人：住址：
法定代表人：
請求事項：
請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年xx月xx日所受傷屬工傷性質。
事實和理由：
xx年7月8日9時左右，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的`剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發生后，代xx被迅速送往醫院治療。
住院期間共花費醫療費xx多元，單位已予全部報銷。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請貴局對申請人的傷進行調查核實，并依法認定為工傷。
此致
xx勞動和社會保障局
申請人：
工傷認定申請書12
被申請人：xxxxxxxx有限公司。
法定代表人：xx
委托代理人：xx
電話：153xxxxxx33
請求事項：依法認定申請人xx的受傷為工傷。
事實及理由：xx縣土地征用整理儲備中心于xx年二月xx日將xxxx村土地整理工程發包給xxxxxxxx有限公司，在整理過程中，xxxxxxx有限公司于20xx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。二OXX年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內出血；
2、外傷性脾破裂
3、失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
xx縣勞動和社會保障局xx
申請人：xx
20xx年七月xx日
工傷認定申請書13
申請人：xxx，性別，x，出生年月：19xx年x月xx日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市xx路xx巷47xx號，身份證號碼：xxxx，是襄陽市動物衛生監督所職工。聯系電話xxxx。
被申請人：襄陽市動物衛生監督所，地址：襄陽市襄城區虎頭山路xx號。
法定代表人：xxx，任黨總支書記、所長職務聯系電話：xxx
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人xxx是襄陽市動物衛生監督所職工，于20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人xxx于20xx年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人xxx頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側⒍壬丈耍松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手⒍壬丈恕3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外
傷反應強烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費291。8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544。8元。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！
此致
敬禮！
申請人（簽字）：xxx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書14
申請人：xxx，男，xx年xx月x日出生，漢族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。
被告：xx公司，地址：xxxxxxx
法定代表人：xxx
聯系電話：xxxxxx
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xx年月日上班時間，因為公司發生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費xx元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書15
被申請人：********有限公司。
法定代表人：**
委托代理人：**電話：153******33
請求事項：依法認定申請人**的受傷為工傷。
事實及理由：**縣土地征用整理儲備中心于**年二月**日將****村土地整理工程發包給********有限公司，在整理過程中，*******有限公司于二**年五月十日聘用申請人**到其工地上做工。二OO八年五月二十八日申請人**在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致**從跳板上翻落下來，造成申請人**受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：
1腹部外傷，腹腔內出血；
2外傷性脾破裂
3失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。此致 **縣勞動和社會保障局**
申請人：**
二**年七月**日
二、工傷死亡認定條件
《工傷保險條例》第三章對工傷范圍作出了規定，凡符合下列情形之一的，應認定為工傷或視同工傷。
第十四條 職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：
（1）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；
（2）工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；
（3）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；
（4）患職業病的；
（5）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的；
（6）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；
（7）法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。
第十五條 職工有下列情形之一的，視同工傷：
（1）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的；
（2）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；
（3）職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發的。
職工有前款第（1）項、第（2）項情形的，按照本條例的有關規定享受工傷保險待遇；職工有前款第（3）項情形的，按照本條例的有關規定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。
第十六條 職工符合本條例第十四條、第十五條的規定，但是有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：
（1）故意犯罪的；
（2）醉酒或者吸毒的；
（3）自殘或者自殺的。
三、工傷死亡認定流程是怎樣的
（一）提出申請
用人單位應當在自事故傷害發生之日起30日內，向統籌地區人社局提出工傷認定申請。
用人單位未在規定的時限內提出工傷認定申請的，受傷害職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日起1年內，向統籌地區人社局提出工傷認定。
提出工傷認定申請應當填寫《工傷認定申請表》，并提交下列材料：
1、本人身份證或者社保卡復印件；
2、勞動、聘用合同文本復印件或者與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）、人事關系的其他證明材料；
3、死亡證明；
4、有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：
（1）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；
（2）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門、證明或者人民法院裁定、判決書；
（3）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門《道路交通事故責任認定書》或者人民法院裁定書；
（4）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的'搶救證明；
（5）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門、公安機關、見義勇為或者其他相關部門的證明；
（6）在停工留薪期死亡的，提交勞動能力鑒定委員會工傷與死亡關聯性鑒定結論。
提交復印件的，需要把原件呈送人社局審驗。
（二）受理申請
人社局收到工傷認定申請后，應當在15日內對申請人提交的材料進行審核，材料完整的，作出受理或者不予受理的決定；材料不完整的，應當以書面形式一次性告知申請人需要補正的全部材料。申請人補正材料后，在15日內作出受理或者不予受理的決定。
社會保險行政部門決定受理的，應當出具《工傷認定申請受理決定書》；決定不予受理的，應當出具《工傷認定申請不予受理決定書》。
（三）調查核實
門受理工傷認定申請后，可以根據需要對申請人提供的證據進行調查核實。人社局進行調查核實時，應當由兩名以上工作人員共同進行，并出示執行公務的證件。有關單位和個人應當予以協助和配合，據實提供情況和證明材料。
（四）作出決定
人社局應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定決定，出具《認定工傷決定書》或者《不予認定工傷決定書》。其中，對于事實清楚、權利義務明確的工傷認定申請，應當自受理工傷認定申請之日起15日內作出工傷認定決定。
人社局受理工傷認定申請后，作出工傷認定決定需要以司法機關或者有關行政主管部門的結論為依據的，在司法機關或者有關行政主管部門尚未作出結論期間，作出工傷認定決定的時限中止，并書面通知申請人。
（五）送達決定
人社局應當自工傷認定決定作出之日起20日內，將《認定工傷決定書》或者《不予認定工傷決定書》送達受傷害職工（或者其近親屬）和用人單位，并抄送社會保險經辦機構。
《認定工傷決定書》和《不予認定工傷決定書》的送達參照民事法律有關送達的規定執行。
職工或者其近親屬、用人單位對不予受理決定不服或者對工傷認定決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
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