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手術免責協議書范本
現如今，我們都跟協議有著直接或間接的聯系，簽訂協議是提高經濟效益的手段。我們該怎么擬定協議呢？下面是小編為大家收集的手術免責協議書范本，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
手術免責協議書范本1
科別：_____________
床號：_____________
住院號：___________
姓名：_____________
性別：_____________
年齡：_____________
入院日期：_________
手術日期：_________
術前診斷：手術必要性。
擬施手術：_________。
麻醉方式：_________。
術中及術后可能發生以下并發癥，特向家屬說明。
1、麻醉意外。
2、術中可能出現的意外及并發癥。
(1)術中出血，嚴重者休克乃至死亡。
(2)誤傷病變部位周圍臟器(實、空腔臟器)。
(3)術中發現異常情況，如病變為腫瘤，大血管及周圍臟器損傷，腹內粘連嚴重需要中轉開腹。
3、術后可能出現的并發癥。
(1)戳孔感染。
(2)術后腹腔內出血，必要時輸血或二次手術。
(3)膽漏、腸瘺等。
(4)粘連性腸梗塞。
4、術中術后誘發隱匿性疾病。
5、其他。
以上并發癥均可在術中、術后發生，重者危及生命，甚至死亡，如出現上述并發癥，望患者及家屬予以諒解，協助治療。如同意手術，請簽字，立此為據。
家屬簽名及與病人關系：_______意見：___________
病員簽名：___________________意見：____________
醫師簽名：___________________
日期：
手術免責協議書范本2
姓名：
性別：
年齡：
電話：
住址：
手術名稱：
日期：
（一）由于各人審美觀的不同，醫師雖盡了最大努力，仍會不能滿足各自的`要求，也可能出現不理想及并發癥，有時需要再次手術修整，患者應理解與認可。
（二）患者受術部位的腫脹恢復期，輕者1-3個月，重者半年以上。同樣，受術部位的瘢痕的增生與恢復也需要3個月或半年以上。在此期間手術效果無可比性。
（三）精神異常、瘢痕體質等患者不宜手術，隱瞞病史而由此出現異常，術者概不負責。
（四）美容手術中應用的硅橡膠等組織代用品可能會出現排異反應，該情況醫師與患者難以預測，是患者本人體質差異所致，與手術無關，患者應及時就醫，不能以此無故糾纏。
（五）美容手術前后必須照像存檔，醫師有權做手術交流及資料刊用。
（六）該項手術的特殊說明：（寫明該手術可能發生的一切并發癥）
（七）上述諸項條款及該手術的特殊說明，患者本人（包括家屬）已仔細研究，其危險、及意外并發癥已詳知并認可，經慎重考慮，自愿接受該項手術并承擔一定風險。
患者或家屬簽字：
醫生簽字：
日期：
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