幼兒入園協議書

幼兒入園協議書

　　在社會發展不斷提速的今天，用到協議的地方越來越多，簽訂協議可以保護當事人的合法權益。一起來參考協議是怎么寫的吧，下面是小編收集整理的幼兒入園協議書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

幼兒入園協議書1

尊敬的家長朋友：

　　您好!

　　歡迎您的孩子來到我們幼兒園。從此，我們之間將架起一道重要的橋梁。我們深知任重而道遠，孩子們身心健康的發展是我們共同的心愿，我們將付出所有的愛心、耐心和細心，讓快樂伴隨孩子們成長的每一天。為了使您更放心地把孩子交給我們，有以下各項事宜提醒您注意：

　　(一)幼兒入園前，家長帶領幼兒到婦幼保健院保健站進行體格檢查，并于入學時一并將保健手冊帶到幼兒園，然后將保健手冊送交辦公室保健醫生處。

　　(二)請為小朋友準備四張小一寸彩色照片來園，以方便我們為幼兒制作幼兒成長檔案及各類證件。

　　(三)入園前家長提供幼兒戶口簿復印件、監護人身份證復印件1份(A4紙)。(注：可一起復印在同一張A4紙里)。

　　(四)入園時家長必須詳細把幼兒的健康狀況告知園長或本班老師，以便能做好及時的處理工作。如有先天性的遺傳疾病(心臟病、癲癇等)，食物過敏，藥物過敏等。家長如有隱瞞，出現問題后果自負。如有發現不符合幼兒入園的`健康狀況要求的，請及時退園。

　　(五)兒童入園時不準帶零食、危險物品，以免影響幼兒的一日生活常規，特殊情況需經本班教師同意，方可入班。

　　(六)如果您的孩子身體不適，需要教師喂藥，您須在藥盒上寫明孩子的姓名、服藥時間、服藥劑量，簽名后親手交給本班老師或保育員，本班人員會按時給孩子喂藥。

　　(七)如果您的孩子因某種原因不能來園，請您及時向老師請假，以便我們做好孩子的考勤工作。

　　(八)完善接送制度，家長必須辦理接送卡，提供常接人小一寸彩色照片，如有變動，監護人及時到園辦公室辦更換手續，否則，其責任在家長;按時接送孩子入園離園，如需提前離園者，需向本班教師請假后經辦公室批準。(接孩子時，家長一律憑接送卡且是常接送人才可入園，其他人等不得內入)

　　(九)下午放學后，家長接了幼兒要即時攜幼兒離園，否則，安全責任由家長負責。

　　(十)凡入園在冊的幼兒必須于每學期的最后一個月15日前為幼兒交納下一個學期的費用，以便園方做好統籌工作。所交納的費用一律不轉不退。

　　(十一)當您為孩子選擇衣物、鞋子的時候，要留意盡量讓您的孩子穿著簡單方便(高跟、綁帶、硬膠底的鞋最好不要買)。

　　(十二)孩子衣物一樣的較多，為了不放錯、不掉失，請您在孩子所有的衣物上繡上名字，如衣物因無繡名而遺失的，其責任在家長。

　　(十三)一律不準給孩子佩戴任何飾物(項鏈、手鏈、耳環、玉器等)，否則，其遺失或因飾物所造成的事故，園方一律不負責任。

　　(十四)由于小朋友年齡較小，而且第一次離開家人來到新的環境中，孩子們有哭鬧的情緒是非常正常的，所以請各位家長積極配合班級老師工作，每天送幼兒入園時不要在幼兒園逗留，請您相信我們，我們會用愛心照顧好每一位孩子。

　　(十五)我們的聯系方法有多種(如家訪、電訪、校訊通、面訪等)，請家長選擇最適合自己的形式與教師進行溝通。在教育過程中，有建議和意見請隨時向園長反映交流，以便我們更好地做好工作。

　　以上，敬請家長理解和諒解，并遵照執行，爭取成為新時期合格的好家長。

　　此協議一式兩份，家長、幼兒園各持一份。

　　幼兒園辦公室電話：020-82719998

　　家長簽字：

　　幼兒園負責人簽字蓋章：

　　簽訂日期：年月日

幼兒入園協議書2

尊敬的家長朋友：

　　您好！

　　歡迎您的孩子來到我們幼兒園。從此，我們之間將架起一道重要的橋梁。我們深知任重而道遠，孩子們身心健康的發展是我們共同的心愿，我們將付出所有的愛心、耐心和細心，讓快樂伴隨孩子們成長的每一天。

　　為了使您更放心地把孩子交給我們，有以下各項事宜提醒您注意：

　　一、請家長將孩子托付給購買相關保險、駕駛技術過硬的'車輛和司機接送。與相關司機確定好孩子的下車地點，以便接送安全。家長親自接送需注意路上安全，如果幫助別人接孩子，要承擔相關監護責任。

　　二、入園時家長必須詳細把幼兒的健康狀況告知園長或本班老師，以便能做好及時的處理工作。如有先天性的遺傳疾�。ㄐ呐K病、癲癇等），食物過敏，藥物過敏等。家長如有隱瞞，出現問題后果自負。

　　三、兒童入園時不準帶零食、危險物品，以免影響幼兒的一日生活常規，特殊情況需經本班教師同意，方可入班。

　　四、如果您的孩子身體不適，需要教師喂藥，您須在藥盒上寫明孩子的姓名、服藥時間、服藥劑量，并親手交給本班教師，教師會按時給孩子喂藥。

　　五、如果您的孩子因某種原因不能來園，請您及時向老師請假，以便我們做好孩子的考勤工作。

　　六、按時接送孩子入園和離園，如需提前離園者，需向本班教師請假。

　　七、凡入園在冊的幼兒所交納的費用一律不轉不退。

　　八、由于小朋友年齡較小，而且第一次離開家人來到新的環境中，孩子們有哭鬧的情緒是非常正常的，所以請各位家長積極配合班級老師工作，每天送幼兒入園時不要在幼兒園逗留，請您相信我們，我們會用愛心照顧好每一位孩子。

　　九、我們的聯系方法有多種，請家長選擇最適合自己的形式與教師進行溝通。在教育過程中，有建議和意見請隨時向園長反映交流，以便我們更好地做好工作。

　　幼兒園電話： 15027215666 15997777608 3655306

　　以上，敬請家長理解和諒解，并遵照執行，爭取成為新時期合格的好家長。

　　此協議一式兩份，家長與學校各執一份。自簽字蓋章之日生效。

　　家長簽字： 育才幼兒園蓋章

幼兒入園協議書3

　　甲方： XX幼兒園

　　乙方：

　　乙方孩子在甲方學習，特簽訂協議如下：

　　一、在甲方學習期間，甲方有義務保證孩子的人身安全。

　　二、在甲方學習期間，甲方有義務照料孩子的生活起居。

　　三、甲方應在保教和保育上用心工作，提供優質量的服務。

　　四、乙方應按季度交納費用，保教費為：1800 元/季。其中伙食費用為 140元/月，保教費用為460 元/月。需要坐車的幼兒：校車費360元/季（120元/月）。書費：按實收取（按學期收�。�，興趣班學習采取自愿參加的原則。

　　五、每季度最后一個月25－29日為交納下個季度所以費用的時間，乙方應及時交納。

　　六、第一次入園需交納一次性設備費用，任何情況下一次性費用不退，被褥等生活用品歸乙方所有。

　　七、保教費一經收取一律不退。因各種原因孩子當月有連續 5 天以上未來園學習的，視為請假，退請假天數的伙食費。

　　八、因特殊原因孩子整月以上未來園學習的幼兒，退全部的費用。

　　九、幼兒園入園時間為上午7：30－8：30。放學接孩子時間為下午5：00－6：30，7：00以后甲方閉園，留園的`孩子將收取每晚20元（含餐費）的留園費。

　　十、入園請辦理如下手續：

　　1、閱讀并簽署入園協議；

　　2、填寫兒童入園信息表；

　　3、領取入園須知；

　　4、提供如下資料：孩子在南村醫院體檢后的健康手冊、孩子一寸照片4張；本村幼兒要出示戶口簿；

　　5、幼兒如有特殊疾病需要特殊護理，敬請家長對保健醫生詳細介紹幼兒病情和服藥情況。

　　6、幼兒領取書包、園服2套（春、夏裝），進班后領取被子、書本等日常用品。

　　甲方蓋章： 幼兒園

　　乙方簽字：

　　日 期： 年 月 日 聯系電話：020-xxxxxxx

　　（歐園長）電話：

　　(黃園長)電話：

幼兒入園協議書4

　　甲方：_______________ 乙方：_______________

　　地址：_______________ 監護人：_______________

　　電話：_______________ 現居住地址：_____________

　　性別：___ 出生日期：______

　　乙方身份證號碼：_____________

　　乙方緊急聯系電話：___________ 茲乙方幼兒______________在我園入讀，因幼兒屬于先天性心臟病幼兒，需要特殊照顧，在園期間若出現心臟病等并發癥，園方不予承擔任何責任。

　　乙方入園除了需向幼兒園提供幼兒基本材料，還需提供正規醫院（一級甲等醫院）關于幼兒可以入園的相關證明（運動、作息時間、飲食等各方面證明）。

　　此外，幼兒中午在幼兒園午休時如出現基礎疾病（心臟�。�，我園將不承擔任何責任。

　　本協議經由雙方同意簽章后即可生效。

　　本合同一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等效力。

　　甲方（簽章）：乙方（簽章）：

　　簽訂日期：___年___月___日簽訂日期：___年___月___日

幼兒入園協議書5

尊敬的家長：

　　關愛幼兒的身心健康，保證幼兒的安全，是幼兒園和家長的共同責任，為達到家園一致教育的良好效果，特制定如下安全接送協議，望家長理解配合。

　　一、請家長每天上午xx：xx-xx：xx分之間、下午xx：xx-xx：xx分之間將孩子送到園內，為了孩子的安全，入園時必須將孩子送到本班或值班老師手中，并當面交接，不要讓孩子自行在園內玩耍，以防意外發生。在將孩子交與老師之前，一切安全問題由家長負責。

　　二、為安全起見，請家長不要讓孩子攜帶貴重物品、危險物品入園。幼兒來園前請家長注意查看幼兒的口袋，如發現有危險物品(如小刀、藥片、鐵釘、小顆粒物、釘錐、彈子、碎玻璃等物品)應立即取出，并及時對孩子進行教育。

　　三、孩子早晨來園后應送保健老師處晨檢，半托幼兒如有需要喂藥者，請將藥交與保健老師處，注明用法、用量，并請簽上家長姓名，另接有關部門通知，本園謝絕代喂抗生素及補品類藥物。

　　四、一般情況，不要讓幼兒無故缺席、遲到。孩子因各種原因不能來園，請事先向教師遞交假條做好請假工作，讓老師心中有數。

　　五、孩子的接送：原則上由父母親自接送，如有困難委托他人接送時，為了安全，被委托來接送幼兒的人，應具備完全行為能力(年滿十八歲以上的正常人)。并請提前聯絡老師，將被委托者之姓名、性別、年齡、特征、衣著與孩子之間的關系告訴老師。有參加園外興趣小組的幼兒，請家長提前告知老師，簽好委托書，并由園外興趣小組老師持委托書接送幼兒。幼兒園安全接送協議書x合同范本

　　尊敬的家長：

　　關愛幼兒，確保安全，是我們家園共同的責任，為使孩子們健康、自由、快樂的成長，特制定安全接送協議，具體如下：

　　一、幼兒早xx—xx在家長的陪送下準時入園，下午x—x固定人員準時接孩子離園。（如有特殊情況，跟本班教師聯系，允許后方可接送。）

　　二、送孩子入園時，必須將孩子親自交待給本班或值班教師，防止意外事情的`發生。

　　三、為安全期間，請家長不要讓幼兒攜帶貴重物品、危險物品入園。

　　四、早晨送孩子入園時，應自覺帶孩子接受教師的晨檢，如需要喂藥，請將藥效、藥名、用量、次數如實地填在晨檢登記表上。

　　五、幼兒不得以任何理由無故缺席、遲到，如身體不適，應及時打電話向本班教師請假。

　　六、接送幼兒入園或離園時，原則上由父母親自接送，如有困難委托他人接送時，應具備完全行為能力（年滿18歲的正常人），接送前打電話將委托人姓名、年齡、特征及與孩子之間的關系告訴給本班教師，方可履行接送手續，否則后果自負。

　　七、為防止一切意外事故的發生，為防止手、足、口病及水痘的傳播與蔓延，放學后禁止在園內逗留，禁止在園內玩各種玩具，如勸告制止不從者，發生事故，幼兒園概不負責。

　　幼兒園電話：xxx

　　園長電話：xxx

　　后勤主任簽字xxx

　　家長簽字：xxx

　　xxxx幼兒園

　　xx年xx月x日

幼兒入園協議書6

　　編號：

　　甲方：

　　地址：

　　郵編：

　　聯系人聯系方式：

　　傳真：

　　乙方：

　　地址：

　　郵編：

　　聯系人：

　　聯系方式：

　　傳真：

　　甲乙雙方本著平等互利、誠實信用的原則，經友好協商，就本次采購事宜，達成協議如下：

　　第一條 訂貨

　　1、甲方根據乙方的'要求向乙方提供圖書的相關信息，包括：書名、定價、開本、版別、包裝、封面、簡介。

　　2、乙方根據甲方所提供信息，向甲方訂貨。

　　3、本次采購產品為繪本，冊數1000，總計貨款___元

　　第二條 發貨及運輸

　　1、甲方一般采用汽運方式發出乙方所訂圖書，費用由甲方承擔。如乙方指定發貨方式，甲方盡量滿足，因乙方指定的發貨方式而額外增加的發貨費用由乙方承擔。

　　第三條 收貨

　　1、乙方應根據甲方提供的發貨信息，做好收貨準備，并及時驗收。

　　第四條 結算方式

　　現款，款到發貨。

　　第五條 其他

　　１、本合同簽訂后有任何變更，或對未盡事宜做出補充，都須經雙方協商同意并簽署補充合同。補充合同與合同具同等法律效力。合同書除自填部分外，手寫及涂改無效。

　　2、本協議一式貳份，雙方各執壹份。

　　（以下無正文）

　　甲方：乙方：

　　授權代表：授權代表：

　　簽約日期：簽約日期：

幼兒入園協議書7

　　甲方：

　　乙方：

　　關愛幼兒，確保安全，是我們家園共同的責任，為使孩子們健康、自由、快樂的成長，特制定安全接送協議，具體如下：

　　一、幼兒早7：00—7：30在家長的陪送下準時入園，下午5：45（冬季5：15）固定人員準時接孩子離園。（如有特殊情況，跟本班教師聯系，允許后方可接送。）。

　　二、送孩子入園時，必須將孩子親自交待給本班或值班教師，防止意外事情的發生。

　　三、為安全期間，請家長不要讓幼兒攜帶貴重物品、細孝危險物品入園。

　　四、早晨送孩子入園時，應自覺帶孩子接受教師的晨檢，如需要喂藥，請將藥效、藥名、用量、次數如實地填在晨檢登記表上。

　　五、幼兒不得以任何理由無故缺席、遲到，如身體不適，應及時打電話向本班教師請假。

　　六、接送幼兒入園或離園時，原則上由父母親自接送，如有困難委托他人接送時，應具備完全行為能力（年滿18歲的`正常人），接送前打電話將委托人姓名、年齡、特征及與孩子之間的關系告訴給本班教師，方可履行接送手續，否則后果自負。

　　七、為防止一切意外事故的發生，為防止手、足、口病及水痘的傳播與蔓延，放學后禁止在園內逗留，禁止在園內玩各種玩具，如勸告制止不從者，發生事故，幼兒園概不負責。

　　園長電話：

　　后勤主任簽字：。

　　家長簽字：

幼兒入園協議書8

　　甲方：

　　乙方：

　　為確保兒童各環節的安全，需要與家長密切合作，明確雙方的職責。制定校車安全協議的具體事項如下：

　　1、我為離園較遠、不方便入園的'幼兒提供校車接送，并承擔行車間幼兒安全責任。需乘坐校車的幼兒，應由家長提出申請，方能乘坐校車。

　　2、接送校車保證照齊全，車輛符合校車標準。司機必須持證上崗，有3年以上駕駛經驗，認真負責，認真穩重。

　　3、校車司機要安全駕駛，文明禮讓，不超速，不搶道，不開斗氣車，保證孩子安全。

　　4、校車必須配備1—2名隨車人員（教師或護士），負責與家長上下車的安全和交接。

　　5、在校車運行過程中，車輛工作人員應認真負責，管理好車內兒童，防止兒童在車內打架，擅自離開座位，特別是在校車�？空�。停車穩定后，允許兒童離開座位下車，避免碰撞事故。

　　6、根據每個社區或當地兒童的數量和集中居住地，選擇安全區設置�？空�。中途不得隨意停車接送。

　　7、家長必須在指定地點按規定時間接送孩子。家長和接送人員必須確保孩子上下車時的安全。注意交通，不允許孩子獨自上下車。上車時，由家長領導，下車時由隨車人員領導。

　　8、如果家長因事無法接送，或要求他人代替接送，必須提前通知校車，否則如發生事故，校車不承擔責任。

　　9、兒童上車時，不得攜帶刀、針、彈珠、石頭等危險物品和食品。為了保護兒童的人身安全和車內衛生，兒童不得在車內進食。

　　10、校車經營者和家長有義務教育孩子遵守校車紀律，了解安全乘車常識。

　　11、雙方不按要求履行上述職責。如果發生事故，他們將承擔自己的責任。

　　12、上述協議經甲乙雙方簽字同意后方可生效。本協議一式兩份，法律效力相同。校車經營者和家長各一份。

　　校車經營者：__

　　父母或監護人：__

　　____年__月__日。

幼兒入園協議書9

　　甲方：

　　乙方：

　　職責：

　　1、有駕駛工作經驗三年以上，證照齊全，勻速行駛。

　　2、嚴格接送時間，態度認真負責，早晚安全接送幼兒入園、離園，途中負責一切安全。隨車老師負責幼兒車內安全，行駛中密切注意路況，做好應急處置；

　　3、嚴格遵守管理制度，保證工作順利開展。

　　4、認真保養車輛，定期檢修，嚴禁酒后駕車或疲勞駕駛，開快車及他人替代，確保安全；

　　5、接送時間每日7：00出車接，下午4：30送，按規定路線接送幼兒，不得為了省油變更行駛路線，及時打掃車內衛生，消毒不超載，不誤時誤點，車費一月結算一次。如不按照家長和學校的規章制度接送，超載學生將受學校經濟處罰。

　　6、雨雪天做好防滑應急工作，對家長態度和藹熱情。配合教師完成接送任務。

　　7、駕駛員要嚴格遵守行車管理職責，若接送中所造成或出現不安全事故均由乙方負責全部責任承擔，甲方不承擔任何責任。

　　8、雙方對以上合同無異議后達成協議，產生法律效力，不得違約。

　　9、本合同一式三份，甲乙雙方各持一份，學區一份。

　　10、本合同自雙方簽字后即可生效。

　　學區（簽字蓋章）：

　　甲方（簽字蓋章）：

　　乙方：倪龍輝

　　20xx年xx月xx日

幼兒入園協議書10

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　為了認真貫徹落實市教育局“關于加強對特異體質、特定疾病、異常心理學生及學校日常安全工作管理的通知”，切實加強特異體質學生安全工作，防止校園安全責任事故的發生，保證學生及學校的合法權益得到保障，雙方達成如下協議。

　　1、學生有特異體質、特定疾病或者異常心理狀態，學校不知道或者難于知道的`，學校已履行了相應職責，行為并無不當的，無法律責任。

　　2、學生有特異體質、特定疾病或者異常心理狀態，如癲癇病、哮喘、胃潰瘍、肺炎、腎炎、心臟病、精神病等不適宜在校學習的，家長應給予治療或休學。由疾病導致的自身安全問題由學生本人和家長負責。

　　3、學生有特異體質、特定疾病或者異常心理狀態，學校發現后應當及時告知家長，家長應及時給予治療或休學。班主任在了解學生情況的基礎上要對特異體質、特殊疾病的學生要特殊對待，如跑操、上體育課、勞動、軍訓等不適合的應勸說該生不參加。

　　4、家長應主動向學校及班主任說明子女屬特異體質或者有特定疾病，并詳細向班主任說明在校期間應對該子女注意的事項。家長瞞報病情的，學校不負責任。家長主動告訴學校后，涉及學生隱私的，班主任及相關人員應當保密。

　　5、家長應按醫院相關要求做好對子女的身體體質檢查工作，并將體檢結果及時真實告知班主任老師，避免發生意外。

　　6、家長（或監護人）必須與學校保持有效的聯系，聯系方式有變更須立即通知班主任和學校。

　　7、家長應提醒子女在有病時積極主動報告班主任老師，報告生活老師，告訴其他學生請求幫助，及時到醫院救治，不得亂服藥物。隱瞞病情，治療不徹底，由此造成的后果由家長和子女承擔，學校概不負責。

　　8、學生因自身身體情況引起的病情發作，學�；蚪處熢谥�情的情況下，要盡快通知家長，非學校能力范圍內，學校不負責任。因學生的特異體質特定疾病引起的一切不良后果，學校及教師不承擔責任。

　　9、本協議學生在_______________在讀期間長期有效，雙方共同恪守。

　　甲方：___________________

　　乙方：___________________

　　日期：___________________

幼兒入園協議書11

　　關愛幼兒，確保安全，是我們家園共同的責任，為使孩子們健康、自由、快樂的成長，根據《幼兒園安全工作制度》，經雙方協商，特制定本家園安全協議：

一、幼兒園的責任和義務。

　　1、定期檢查幼兒園安全措施，對教職工及幼兒進行安全教育，提高幼兒的自我保護能力，細心觀察每一位幼兒的情緒變化，衣著變化，做好相應工作，采取相應措施，防止意外事故的發生。

　　2、注意房屋、場地、家具、玩具、用具及運動器械等使用安全，定期檢修，避免觸電、砸傷、摔傷、燙傷等事故發生。

　　3、在幼兒發生意外事故之前，在場教師履行了職責，采取了相應的措施，不承擔相應責任。

　　4、幼兒園負責孩子在園的.周一至周五早上8：00至下午17：30的安全。（已交費期間）。

　　二、家長的責任和義務。

　　1、及時反饋幼兒的思想、生活及身體情況，不得隱瞞幼兒的傳染病及疾病史，如有先天性的遺傳疾�。ㄐ呐K病、癲癇等），食物過敏，藥物過敏等。監護人如有隱瞞，發生意外事故，后果自負。

　　2、按時接送幼兒（入園時間：夏秋季：8：20，冬春季：8：20；離園時間17：00—17：30）幼兒入園及離園時必須與教師當面交接。不能隨便委托他人接送幼兒。放學后，禁止在園內逗留、玩各種玩具，孩子的安全由監護人負責。

　　3、幼兒帶藥入園時，家長要寫清楚幼兒姓名、班級、服藥時間、服藥藥量及服藥次數，當面交給老師并向老師介紹幼兒病情，不得將藥品放在班上或放入幼兒書包、口袋等，以免幼兒誤服。

　　4、幼兒入園不佩帶任何首飾及危險物品（如：刀、剪、小珠子、有毒及具有危險性的玩具和用具等）；不能攜帶任何食品（如：糕點、糖果、水果、奶制品等），確保幼兒安全。

　　5、被監護人（幼兒）的父母雙方已經離異的，幼兒園沒有限制任何一方監護人探望其孩子的權利。孩子入園時，監護人雙方必須處理好與孩子和幼兒園的協調關系，發生任何與幼兒、監護人家庭三方的任何糾紛和事故，幼兒園概不負責。

　　三、地震、水災等非人為因素、不可抗拒的自然災害發生時，幼兒園工作人員應盡力組織疏散幼兒到安全環境，并及時聯系幼兒監護人到場。事故造成被監護人（幼兒）的意外傷亡，幼兒園不承擔任何責任。

　　四、園車接送安全辦理車輛接送的幼兒家長早晚必須提前到指定地點接送幼兒，若委托他人接送，其幼兒安全由家長負責。若不按時接幼兒，幼兒將隨車帶回幼兒園，家長讓幼兒自己走回家的，幼兒在路上出現安全事故由家長負責，另外，家長接送幼兒時應在車輛停靠（即右邊）地點等待，防止幼兒橫穿公路。幼兒接送途中安全由幼兒園接送老師及司機負責。

　　五、因家長沒有履行責任造成事故，家長須承擔相應責任。

　　六、有效期20__年1月30日至20__年7月15日離園為止。此協議一式兩份，監護人人和幼兒園雙方各一份，雙方簽字（蓋章）后生效。

　　監護人（委托方）姓名（簽字）：_________________。

　　___幼兒園代表（簽字）：________________。

　　20______年__月__日

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