賠償協議書（匯編15篇）
在不斷進步的社會中，協議的使用頻率呈上升趨勢，簽訂協議能夠較為有效的約束違約行為。那么相關的協議到底怎么寫呢？下面是小編為大家整理的賠償協議書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
賠償協議書1
甲方：_____________________(受害人父親)
身份證號碼：_________________________
(受害人母親)身份證號碼：_____________
(受害人兒子)身份證號碼：_____________
法定代理人：________________________
身份證號碼：_________________________
(受害人妻子)身份證號碼：_____________
乙方：________________________(駕駛人父親)
身份證號碼：_________________________
(駕駛人妻子)身份證號碼：______________
_________年_________月________日________時_____分許，_____駕駛車牌號為_____的車行駛至_____時發生交通事故，致_____死亡。
一、乙方自愿一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目(包括喪葬費、死亡賠償金、被撫養人生活費、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費、交通費、住宿費等)共計_____萬元(小寫：_______________元)整。
二、甲方同意接收上述賠償款項，并放棄對乙方的其他一切權利，不再要求乙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若甲方及甲方的其他利害關系人再向乙方提任何要求，由甲方負責。
三、本協議簽訂后，為方便乙方進行保險理賠，甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的保險賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決(如提供死亡證明、火化證、戶籍注銷證明等)通過訴訟方式解決的.，若法院出具判決書或者調解書確定的賠償數額與本協議不一致，雙方仍保證按本協議約定的賠償數額履行。相關辦案費用由乙方承擔。
四、乙方于__________年_____月_____日已向甲方_____支付。
賠償金________元，乙方應在本協議生效之日起日內向甲方支付賠償金__________元，剩余款項_____元于_____日內全部付清。未付款項采取轉帳方式轉入銀行_______________帳號。賠償金支付后由甲方自行進行內部分配，如產生分配糾紛與乙方一概無關。
五、甲方對乙方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政、刑事責任，并保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門說明本協議的情況，出具相關文件或證明。
六、甲方保證不再要求乙方或乙方機動車投保的保險公司賠償本協議以外的任何賠償。因本事故車輛投保產生的保險賠付，由乙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸乙方所有。
七、甲方應保證沒有其他權利人就此事故再向乙方主張權利，若因此造成乙方損失由甲方賠償;甲方保證其提供的資料真實有效，若因甲方提供的資料不真實而造成計算賠償依據錯誤，乙方有權要求甲方退回多計算部分或作相應扣除;若本協議被確認無效，甲方應將已收取的全部賠償款返還于乙方，從新協商或由有權機關處理。
八、甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應向對方支付違約金________元。
九、此事故雙方一次性了結，別無其他任何糾葛。
十、本協議一式四份，自兩方簽字后生效，甲、乙雙方各執一份，交警部門留存一份，保險公司一份，具有同等法律效力。
甲方：(簽章)______________乙方：(簽章)_______________
見證人：(簽章)_______________
_____年_____月_____日
賠償協議書2
甲方：
乙方：
甲、乙雙方就20xx年xx月xx日因乙方駕車發生交通事故將甲方致傷一事，在平等自愿、協商一致的基礎上，達成以下調解意見：
一、因乙方駕車致甲方腳部之損傷，甲方經在人民醫院治療，已痊愈出院。
二、根據最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規定，乙方應賠償甲方各項損失醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的`營養費、殘疾賠償金、康復費、后續治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經濟損失共計xx元人民幣。
三、乙方在本協議簽訂之日起xx日內，一次性向甲方全部支付。
四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用后，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等等理由，向乙方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費用。如一方違約，違約方要向守約方支付違約金xx元。
五、甲方鑒于乙方家屬在事故發生后能夠積極給予賠償，達成了本調解協議。故對乙方應承擔的刑事責任給予諒解，請求人民法院對乙方應付的刑事責任給予從輕、減輕處罰，對可能判處的緩刑處罰不提出任何異議。
六、為保證乙方交通肇事案件的順利進行，甲方保證在公安機關、檢察機關及法院審理過程中的需要，給予積極的支持和配合。通訊地址xx，聯系電話：xx。
七、本協議自簽訂之日起生效。本協議一式五份，雙方當事人各一份，公安局、檢察院、法院各一份。
甲方：
乙方：
xx年xx月xx日
xx年xx月xx日
賠償協議書3
甲方（班組長）：
乙方(工人)：
身份證號：
乙方于年月日在工地上施工中不幸受傷，我及時送往醫院治療，經住院40天治療后檢查，康復效果明顯，醫院建議回家療養。為妥善解決乙方受傷事宜，經甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的醫療費用共計 元（大寫：人民幣 ），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘補償所有補償費用，并解除勞動合同關系，一次性醫療補助金、傷殘就業補助金和后續治療費用等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣 元（大寫： ）。
3、本協議簽訂后 日內，甲方向乙方支付人民幣 元（大寫： ）。
4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜再向甲方(或甲方所在公司、甲方業主單位)要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、乙方領取甲方支付的`一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
7、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
8、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
9、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
10、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽字：乙方簽字：
時間： 時間：
見證人：
附:乙方身份證復印件
賠償協議書4
甲方:________________身份證號:________________
乙方:________________身份證號:________________
就乙雙方在甲方處工作期間不慎受傷事宜，經甲、乙雙方充分協商，本著公平、自愿的原則，達成賠償協議如下:
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的.和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方賜予的全部費用，合計人民幣________元(大寫:________)。
2、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、損害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或擔當任何責任。
3、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行全部商定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神消失任何問題均與甲方無關。
4、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
甲方(蓋章)簽字:________乙方(手印)簽字:________
________年________月________日________年________月________日
賠償協議書5
甲方：__旅行社(具體寫明地址、法人、電話)。
乙方：受傷者(具體寫姓名、性別、出生年月日、民族、職業、地址、身份證號、電話)。
__年__月__日日在___游玩時，不慎將右腳肌健受傷，現就乙方補償事宜雙方達成協
議為下協議：
1、乙方在__(景點當地)醫療費由甲方承擔;
2、甲方一次性補償乙方誤工費;如10天_20元=200元整;
3、甲方一次性支付治療費(換藥費)如100元整
4、本協議得雙方簽字生效，乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補償事
宜，此事一次性終結，雙方別無糾葛。
5、本協議得雙方簽字生效。
甲方：
乙方：
見證人：
__年__月__日
賠償協議書6
甲方：某男妻，女，系某男妻子。
對方：
乙方：某水力公司。
法定代表人：
丙方：某建筑工程公司。
代表人：某某
丁方：某某，男，系某建筑工程公司經理。
關于某男于XX年5月日陪同某建筑工程公司經理前往西藏自治區途中發生重大道路交通事故后賠償事宜，甲、乙、丙、丁四方根據相關法律、法規規定，自愿達成如下賠償協議，各方一致同意下述協議內容自乙方、丙方、丁方中任何一方或二方或全部作為合同對方當事人（為方便行文以下稱對方，對方即包括乙方、丙方、丁方中任何一方、兩方、三方，其中丁方本人簽字表明是丁方本人，丙方的簽字應由丁方或丙方工作人員簽字并加蓋單位印章才能表明是丙方）和甲方簽字或蓋章后即在簽字方之間發生法律效力：
一、關于賠償金額：
根據國家有關法律、法規規定，以照顧甲方為原則，對方（乙方、丙方、丁方）自愿一次性賠償甲方300000元（叁拾萬元）。
二、關于某男的遺體處理及后事處理中有關問題：
某男的遺體由對方（乙方、丙方、丁方）負責從事故發生地迎回某市和處理后事，費用由對方（乙方、丙方、丁方）負擔。對方（乙方、丙方、丁方）負擔甲方同行兩人的費用，并給予每人每天300元的補助和給每人購買價值50萬元的人身意外傷害險或類似保險。
自某男死亡之日起至某男后事處理完畢后六個月，對方（乙方、丙方、丁方）負擔某男子女的托管費用、家屬護理費用、營養費、監護費、誤工費，五種費用每種費用按每月按500元計。
某男的妹妹、妹夫及其子女來某市辦理喪事期間的交通費用、住宿費用、醫療費用、誤工費用各項損失計10000元，由對方（乙方、丙方、丁方）負擔。
辦理某男喪事期間，某男母親的醫療費用，由對方（乙方、丙方、丁方）負擔5000元。
某男在事故發生時隨身攜帶的價值XX元的物品，對方（乙方、丙方、丁方）負責予以返還，不能返還的，則按XX元予以賠償。
三、關于尚欠甲方費用：
對方（乙方、丙方、丁方）給付拖欠甲方的取暖費、獨生子女費1865元。
四、關于甲方的工作安排：
對方（乙方、丙方、丁方）保證除經甲方同意，甲方仍在現在的工作崗位從事工作、待遇不變，并與國家或同行業或企業關于該崗位待遇的調整保持按標準的同步。
如甲方同意調整工作崗位，對方（乙方、丙方、丁方）應保證調整后的'工作崗位的待遇（工資、獎金、福利、社會保險待遇等和其他在職人員所享有的利益）不低于調整前工作崗位的待遇，并保證與國家或同行業或企業關于該崗位待遇的調整保持按標準的同步。
如甲方自愿離開現在工作單位，對方（乙方、丙方、丁方）應按30年減甲方工齡尚余的年限，按每月500元、每年6000元給予甲方經濟補償。
五、關于甲方生母及胞弟的贍養、扶養問題：
某男原負擔甲方生母及胞弟的贍養、扶養事宜，某男原每月負擔每人500元，每年計1XX元，負擔至兩人死亡止，現由對方（乙方、丙方、丁方）按20年負擔。
六、關于對方（乙方、丙方、丁方）責任問題：
為保證甲方的權利
不被損害，對方（乙方、丙方、丁方）中，如有兩方以上在協議上簽字，則簽字方共同對甲方承擔合同約定義務的連帶賠償責任和連帶保證責任。
七、關于協議履行時間：
本協議中約定給付的款項應于協議生效后十日內給付和履行。
某男遺體在前款義務履行后十五日內迎回。
八、關于與處理事故的國家機關配合過程中發生費用的問題：
在處理某男死亡事故過程中，各國家機關收取的各種費用以及為配合國家機關處理事故所支出的所有費用，由對方（乙方、丙方、丁方）負擔。
九、關于違約責任的約定：
如任何一方未按協議履行約定義務，除應繼續履行約定義務外，還應支付對方違約金100000元（拾萬元），并按協議第一條所確定的給付金額，按日千分之三賠償對方損失。
十、關于訴訟及代理費用問題：
因履行本協議發生的糾紛由原告住所地人民法院管轄，訴訟費用由違約方負擔，并賠償原告自支出該費用之日起按日利率千分之三計息的利息。
因對方違約造成原告訴訟的，訴訟前的法律事務咨詢費用、訴訟中的代理費用和取證費用由（根據咨詢合同、代理合同等合同確定）違約方承擔，并賠償原告自支出該費用之日起按日利率千分之三計息的利息。
十一、本協議一式四份，，各持一份，如各文本發生沖突，以甲方未經修改、涂改的文本為準。
十二、對本合同的解釋應以語句的前后一致、暢通，邏輯一致，并保證方便和有利于維護、實現甲方的權益的方法進行。
賠償協議書7
甲方：
乙方：
身份證號：
電話：
鑒于：
___年___月___日，乙方在工作時因不小心不慎受傷，導致手部輕微挫傷。受傷后，甲方已為乙方墊付醫療費元。現經雙方協商，就甲方向乙方進行補償事宜達成如下協議：
一、除甲方已向乙方墊付的`上述醫療費以外，本協議簽訂后，甲方再向乙方一次性補償___元（大寫：___元整），包含醫療費、誤工費、交通費、后續治療費、精神撫慰金等所有費用，
二、上述費用支付給乙方后，此事處理即告終結，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。乙方不得再以仲裁、訴訟等任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用或主張權利；否則，乙方應返還甲方已付全部費用，并承擔違約金5萬元。
三、本協議為雙方平等、自愿、協商一致的結果，系雙方真實意思表示，不存在任何欺詐、脅迫等導致本協議撤銷、無效的情形。
四、本協議一式兩份，雙方各執一份，均具有同等法律效力；本協議自雙方簽字后生效。
雙方完全理解本協議內容，明白本協議所產生的一切后果，并自愿簽訂。
甲方（蓋章）：
乙方（簽字捺印）：
______年______月______日
______年______月______日
賠償協議書8
甲方(出租方)：__________________
乙方(承租方)：__________________
乙方于20___年7月15日，租賃甲方名下管理的商鋪：_______________________________________，地址：工人文化宮內，套內面積約為260.5平方米(其中，一樓屋外空地26.5㎡，一樓樓梯間32㎡，二樓228.5㎡)，用于中、西餐廳。
根據該房屋租賃合同寫明乙方租賃的地方包括兩個地方，二樓的商鋪174.5㎡，一樓樓梯間32㎡，一樓屋外空地26.5㎡。其中一樓屋外空地26.5㎡在租賃合同達成之日并未正常投入使用。
原因如下：
一、本著合同原則，乙方打算將租來的一樓屋外空地打造成本餐廳的樓道之用(見原合同)。因此，在合同達成之日起，乙方就購置了將近六萬多元鋼板、鋼管及人工油漆等合計85000元整材料費，用于通往餐廳的樓道裝修用材，打算于租賃生效之日起裝修該地方。但后期由于甲方未與富城方面協商好，導致后期臨時修改大廈的.裝修策略，需要把該空地建成富城商廈的升降電梯，因此并未按照租賃合同執行，且未有任何的補償乙方行為。
二、在該電梯安裝之時，耗費了較久的時間以及裝修設計圖一修再修的，直接導致餐廳未能按預期時間開業，開業時間一拖再拖。在該電梯安裝好之后，電梯并未能完全正常使用，在乙方餐廳 一樓的租金由原來的 500 元/㎡將至 380 元/㎡
二樓的租金由原來的220元/㎡將至130元/㎡
甲方(蓋章)：
經辦人(簽字)：
電話：
賠償協議書9
甲方：______，性別______ ， ______族，______年______月______日出生，住址：______。
身份證號：
乙方：______，性別______， ______族，______年______月______日出生，住址：______。
身份證號：
甲乙雙方于______年______月______日在______城鎮______村______家翻建二層民宅時，由于乙方在施工中不聽甲方勸阻，執意違反操作規程施工，施工不當造成乙方右腳摔傷。雙方經過友好協商，達成協議：甲方一次性補償乙方醫藥費共計______元，大寫______元，以后乙方出現任何病情均與甲方無關，本協議雙方共同承諾：雙方都具有完全民事行為能力，本協議系雙方真實意思表示，上述內容全部真實有效，本協議一式三份，雙方各執一份，證明人一份，雙方簽字后生效。
男方簽字： 女方簽字：
______年______月______日______年______月______日
證明人：
______年______月______日
賠償協議書10
甲方：
姓名：_________
性別：_________
民族：_________
住址：__________________
身份證號碼：_______________
聯系電話：_________
乙方：
姓名：_________
性別：_________
民族：_________
住址：__________________
身份證號碼：______________
聯系電話：_________
事由：_______年____月____日___點左右，甲方因在________，致使乙方________受傷，后甲方在第一時間積極主動的出錢、出力護送乙方在________醫院治療，現已全部治愈出院。
現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：
一、甲方同意一次性支付給乙方因______________________受傷住院產生的醫療費、摩托車修理費及各項其他誤工賠償費用人民幣________元(大寫：________元整)給乙方。
二、_______年____月____日____點后，乙方今后出現其他任何問題甲方再不承擔相應的`責任，乙方也不再因此事再追究甲方的任何責任。
三、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效，雙方不得反悔。
甲方簽字：__________________
20xx年xx月xx日
乙方簽字：__________________
20xx年xx月xx日
賠償協議書11
甲方：天津高強金屬制品有限公司(以下簡稱甲方)
法定代表人：張三
乙方：李四，系死者王五之妻（以下簡稱乙方）
乙方與死者王五均系甲方工人，20xx年11月13日下班后，乙方與死者王五未經廠方允許在廠區宿舍內生爐取暖導致一氧化碳中毒，經搶救無效王五于20xx年11月14日死亡。為妥善解決王五死亡善后事宜，甲、乙雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，自愿達成如下協議：
一、喪葬事宜：
甲、乙雙方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由甲方支付。（死者全部救治費用已由甲方支付）
二、賠償金額：
甲方向乙方賠償一次性救濟費計人民幣壹元。除承擔上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何費用。
三、付款方式和付款時間：
20xx年11月16日前甲方以現金形式支付乙方全部賠償金XXXX元。
四、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
五、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，雙方蓋章、簽字后生效，再無其他爭議，任何一方不得反悔。
甲方：（蓋章）
乙方：（簽字）
20xx年X月XX日
賠償協議書12
甲方：
乙方： 男(女)，
出生日期： 年 月 日
身份證號碼：
乙方 年 月 日到甲方工作，乙方與 年 月 日在甲方處工作時不慎受傷，后經醫院診斷為傷殘。現已康復出院。 年 月 日乙方經勞動能力鑒定構成 級傷殘。
本著公平合理、協商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方解除勞動關系一事，根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及青島市的有關法規、規章雙方協商達成協議內容如下：
第一、雙方完全理解和認知本協議存在的風險，乙方自愿放棄追究甲方相關責任的權利，本協議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;
第二、鑒于該職工因工傷殘拾級，根據《工傷保險條例》及青島市的`有關法規，公司決定向其支付如下工傷保險待遇：
(1)一次性工傷醫療補助金(18個月青島市上年度職工月平均工資)
(2)一次性傷殘就業補助金(30個月青島市上年度職工月平均工資)
(3)其他各項費用
合計應支付： 元
第三、乙方主動提出解除勞動關系并要求一次性解決賠償事宜;
第四、本協議生效后，雙方解除勞動關系;
第五、本協議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權利;
第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;
第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利。
第八、本協議一式兩份，雙方各持一份;
第九、本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：（簽字）_________________
聯系電話：_________________
_________年_____月_____日
乙方：（簽字）_________________
聯系電話：_________________
_________年_____月_____日
賠償協議書13
甲方：_____________
代表人：_____________
身份證號：_____________
電話：_____________
乙方：_____________
代表人：_____________
身份證號：_____________
電話：_____________
20__年9月29日，某時，乙方與甲方打鬧，造成甲方門牙折斷，對乙方造成身體及經濟損失，現甲乙雙方根據各自的過失程度經雙方充分協商后自愿達成如下協議：
一、乙方自愿賠償甲方經濟損失人民幣___元，大寫___：
二、現金支付，本款包括甲方的醫療費，整形費等一切有關費用。
三、乙方履行賠償義務后，甲方保證就此事不再以任何形式、任何理由向乙方或學校提出任何賠償費用要求。甲方放棄對乙方的`追償權。
四、本協議為雙方平等自愿協商的結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀且理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果表示完全滿意。
六、本協議書一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字或按手印后生效，雙方代表人應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
甲方代表人簽字：_____________
乙方代表人簽字：_____________
日期：__年___月___日
日期：__年___月___日
賠償協議書14
甲方：仁懷市三合鎮街道社區居委會
乙方：仁懷市三合鎮街道社區居委會 村民組農戶 ，身份證號： 。
按照我鎮修建中心幼兒園的.規劃，根據《中華人民共和國土地管理法》、《貴州省土地管理條例》等政策法規規定，經甲乙雙方協商，達成如下土地經營管理權征用補償協議：
一、甲方依法有償征用乙方的土地使用權，統一規劃，用于三合鎮中心幼兒園的建設，并對乙方進行補償。乙方服從甲方征用土地使用權并領取補償費。
二、經甲、乙雙方共同現場指界丈量，認真計算，乙方認可甲方按下列項目進行補償：耕地 畝 元；青苗 畝，補償 元，另有 ，合計補償金額： 元（人民幣大寫： ）。
三、本次征用實行一次性貨幣補償原則，甲方將乙方土地征用補償費一次性付給乙方。
四、本協議經雙方簽字(蓋章)后生效。本協議一式五份，甲乙雙方各一份，鎮人民政府一份，相關部門各—份。
甲方（蓋章）： 法人代表（簽字） 乙方：（簽字、搭跡）
業務經辦人： 簽定時間：20xx年3月 日
賠償協議書15
甲方：_________
性別：_________
民族：_________
_________年_________月出生，住址_________
身份證號碼：_________
聯系電話：_________
乙方：_________
性別：_________
民族：_________
_________年_________月出生，住址_________
身份證號碼：_________
聯系電話：_________
________年________月________日________點，甲方因________，致使乙方________，后在________醫院治療。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：
一、甲方同意支付醫療費及各種人身損害賠償費用人民幣________元(大寫：________元整)給乙方。
二、乙方今后出現其他問題由乙方自己承擔責任。
三、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方：________
乙方：________
________年________月________日
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