[熱]賠償協議書15篇
在日新月異的現代社會中，協議的使用頻率呈上升趨勢，簽訂協議可解決或預防不必要的糾紛。那么相關的協議到底怎么寫呢？以下是小編為大家整理的賠償協議書 ，希望對大家有所幫助。
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賠償協議書 1
甲方：_________
乙方：_________
甲、乙雙方于_________年_________月_________日簽訂《箱式變電站購貨合同》，約定由乙方向甲方提供包含型號為_________變壓器在內的箱式變電站，由于乙方現提供的型號與原合同約定不符，且未按規定在高壓開關安裝聯動隔離板，導致該變電站經供電局兩次驗收均不合格。為了妥善解決相關事宜，減少乙方因此而造成的損失，經甲、乙雙方協商，達成如下協議：
第一條關于變壓器型號的問題：
甲方接受乙方已安裝的型號為_________的變壓器，但附有如下條件：
1、乙方必須保證該箱式變電站的質量優良，能夠正常使用，保證該產品在本協議簽訂后能夠一次通過供電局的驗收并合格，否則，甲方有權拆除已安裝的箱式變電站，另行購買其他產品安裝使用，除所造成的一切損失由乙方承擔，乙方還需賠償甲方雙倍于合同金額的賠償金。
2、自驗收合格之日起一年內，如該產品出現質量問題，甲方有權退貨，乙方應承擔由此造成的一切損失，并賠償甲方雙倍于合同金額的賠償金。
3、本產品的保修執行原合同第六條的規定，在保修期內收到甲方通知后2小時內必須派員維修，如經通知未派員或未及時派員維修達十次以上，甲方仍有權退貨，乙方應承擔由此造成的一切損失。
第二條關于賠償問題：
由于該變壓器二次驗收未能通過，乙方同意賠償甲方：
1、臨時增加的電線等費用：_________元。
2、使用臨時變壓器造成的.電費價差：_________元（自_________年_____月_____日計至_________月_____日，_____月____日至驗收通過并通電所發生的差價另計）。
3、因驗收不合格所產生的驗收費用由乙方承擔（不合格的原因是乙方過錯造成的），憑供電局驗收費單據支付。但最后一次驗收合格所需費用不由乙方承擔。
第三條爭議的解決
本協議各方當事人對本協議有關條款的解釋或履行發生爭議時，應通過友好協商的方式予以解決。經協商未達成書面協議，則任何一方當事人均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。
第四條其他
本協議可根據各方意見進行書面修改或補充，由此形成的補充協議，與協議具有相同法律效力。本協議自各方的法定代表人或其授權代理人在本協議上簽字并加蓋公章之日起生效。
本協議一式兩份，雙方各執一份，具有相同法律效力。
甲方（蓋章）：_________
乙方（蓋章）：_________
代表人（簽字）：_______
代表人（簽字）：_______
_______年____月____日
_______年____月____日
賠償協議書 2
甲方：
乙方：
委托代表人 ：
身份證號碼：
公司地址：
乙方在工作期間發生工傷事故，使其受到傷害，事故發生后甲方立即對乙方采取了積極的醫救措施，并已承擔了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。
基于乙方工傷醫療期屆滿后，乙方提出賠付要求。為此，甲方也尊重其意愿，同意賠付要求。本著公平合理、協商一致、互諒互利的'原則，就乙方同甲方賠付一事，依據《工傷保險條例》依據參照中華人民共和國 第 號文件《工傷保險條例》( 年 月 日起施行)，第五章：工傷保險待遇，第三十七條：職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：
(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：十級傷殘為 個月的本人工資;一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金的具體標準參照安徽省政府 號令文件給予一次性工傷醫療補助金為合肥區域平均工資 個月，一次性傷殘就業補助金為合肥區域平局工資 個月，共計 個月合肥區域平均工資，合肥區域職工月度平均工資標準： 元/月(該標準數據由社保局提供)。共計須賠付其：本人工資 個月+合肥平均工資 個月，共計須賠付： 元/月 個月= 元(一次性傷殘補助金) 元/月 個月= 元(一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金)三項合計： 元。經雙方協商，達成以下協議內容：
一、甲方于 年 月 日一次性支付給乙方賠付內容如下：
(一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金總計三項費用共計人民幣 元，大寫金額為：
二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立即終止;
三、乙方領取上述各項費用后，后續引起其他身體異常與甲方無關，乙方自愿放棄賠償差額權利;
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利; 五、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利; 六、本協議簽訂后，除本協議規定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關系相關的任何權利，雙方之間無其他糾葛;
七、本協議一式兩份，自雙方簽章之日起生效。
甲方(公章)：
乙方簽字(簽字/手印)：
賠償協議書 3
協議人(以下簡稱甲方)：xxxxx廠
協議人(以下簡稱乙方)：xxx
乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作時，不慎 受傷。事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療 日，并支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計 元整(￥： 元);
二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除;
三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;
五、本協議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。
甲方：乙方：
____年____月____日
____年____月____日
賠償協議書 4
甲方：
乙方：
經甲乙雙方友好協商，現就交通事故相關理賠事宜達成以下協議：
一、事件簡要經過
________年____月________日晚____時許，甲方車輛（車型：________________車牌號：____________________）與乙方車輛（車型：________車牌號：____________________）在________公路岳口段發生碰撞交通事故，雙方車輛嚴重受損，甲方車輛上有一位乘客受傷（女性，70歲，額頭沖擊受傷），已送____________________中心醫院救治，目前正在住院觀察治療。事故發生后，________交警中隊已現場勘查，事故結果正在處理中，初步判定乙方負完全責任。
二、理賠條款
1、甲方要求乙方于________年____月________日________時前預付甲方受傷人員醫藥費、護理費、營養費陸仟元，________年____月________日________時前再付_______仟元，共計_______萬元。
2、甲方車輛由乙方負責按甲方指定的4S店保修完好，達到甲方要求，并補償甲方車主壹仟元精神損失費。修車期間發生的拖車費用及其它交通費用由乙方承擔。
3、甲方受傷人員治愈出院后若出現因本次交通事故引起的`后遺癥，甲方有進一步追究乙方責任的權利。
三、違約責任
若乙方不履行上述理賠條款之要求，甲方有權要求交警部門將事故調查意見書訴至法院判決，并追究乙方車主的責任。
四、本協議一式兩份，雙方各執一份。雙方簽字（蓋手印）后生效。
甲方：
乙方：
年月日
賠償協議書 5
甲方：____________
身份證號：____________
電話：____________
家庭住址：____________
乙方：____________
身份證號：____________
電話：____________
家庭住址：____________
交通事故基本事實及雙方責任：__年__月__日時分，甲方駕駛的.與乙方駕駛的，在路段發生碰撞導致交通事故，造成。經公安局交通警察支隊大隊第號《交通事故認定書》認定：____________。
經甲、乙雙方協商同意，達成如下協議：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計人民幣____________元。
二、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。
三、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。
四、此事故一次性解決，今后雙方互不追究。
五、本協議一式二份雙方各存一份。
甲方簽章：____________
乙方簽章：____________
__年__月__日
__年__月__日
賠償協議書 6
甲方：________
法人：________
乙方：________
學生：________
事實及理由：____________
現甲乙雙方本著平等、自愿、公平的原則，就發生于20____年9月28日乙方在甲方塑膠運動場上體育課時意外摔傷一事，達成賠償協議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方各項費用共計人民幣3500元，大寫：____________（叁仟伍佰元整）。
二、賠償時間，定于20____年____月____日前，由甲方一次性支付給乙方。
三、上述費用甲方支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的`方式及后果不再與甲方有任何關系。
四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
九、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方：________
乙方：________
__年__月__日
賠償協議書 7
甲方：
地址：
郵政編碼：
電話號碼：
經辦人：
職務：
其他信息：
乙方：
地址：
郵政編碼：
電話號碼：
經辦人/代理人：
職務：
其他信息：
乙方于 年 月 日在 線 處違法實施 行為造成公路損害，甲、乙雙方對此事實予以確認。根據《中華人民共和國公路法》第八十五條第一款之規定，乙方應依法承擔民事責任。
經甲、乙雙方協商一致，乙方通過支付賠償金的'方式承擔民事責任。
乙方向甲方支付賠償金總額為人民幣(大寫) 萬 仟 佰 拾 元 角 分 y 。
乙方應在本協議生效之日起 日內向甲方支付賠償金。支付賠償金方式為 。
本協議自甲、乙雙方蓋章、簽字之日起生效。甲、乙雙方不在同一日蓋章、簽字的，以最后蓋章、簽字日為生效日。乙方由代理人經辦的，代理人簽字視為乙方蓋章、簽字。
甲方：(章) 乙方：(章)
經辦人：(簽字) 經辦人/代理人：(簽字)
年 月 日 年 月 日
賠償協議書 8
甲方：_________________
乙方：_________________
身份證號碼：_________________
乙方是甲方的員工，于x年xx月xx日在工作期間發生受傷事故，后經xx市勞動和社會保障局認定為工傷，經xx市勞動能力鑒定委員會鑒定為級傷殘。現乙方與甲方就補償其受傷事宜，經協商達成一致意見，由本會根據《勞動爭議仲裁調解法》第十四條的規定，制作此調解協議書：
一、甲方已為乙方參加社保，社保基金支付乙方的`醫療費及一次性傷殘補助金。另，乙方受傷休息期間，甲方每月一直支付其工資。
二、甲、乙雙方現協商一致，乙方繼續留在甲方工作，甲方提前將乙方離職時的應得的一次性傷殘就業補助金和一次性工傷醫療補助金支付給乙方，乙方在離職時不得再提出一次性傷殘就業補助金和一次性工傷醫療金的請求。根據《廣東省工傷保險條例》的相關規定，雙方協商由甲方支付人民幣 元[大寫]給乙方(該款包含《廣東省工傷保險條例》中規定應付的所有工傷待遇項目：_________________一次性傷殘補助金差額、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷療補助金、停工留薪期間等全部工傷保險待遇項目)乙方收到該筆款項后，不得再向甲方追索其他任何費用。否則，由此影響甲方生產經營，造成甲方損失的，乙方需賠償。
三、乙方在收取以上補償款時，須出具收款憑證。
甲方___________
乙方___________
____年_____月_____日
賠償協議書 9
甲方：____________
1、___________，___________之子。
2、___________，___________之夫，身份證號碼：___________。
3、____________，___________之母。
乙方：__有限責任公司
法定代表人：___________，職務：__。
丙方：___________，身份證號碼：___________。
甲方____________之妻____________系乙方工人，因工作原因于___________年___________月___________日發生工傷事故，因醫治無效于___________年___________月___________日死亡。為妥善解決___________死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的.原則，經協商達成協議如下：
一、喪葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。（全部救治費用已由乙方支付。）
二、賠償金額：
乙方向甲方之____________支付賠償金壹萬元；向甲方之____________、____________支付賠償金___________元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。
三、付款期限：
___________年___________月___________日前支付___________全部賠償金壹萬元，支付___________、____________部分賠償金伍萬元；___________年___________月___________日前支付___________、___________剩余全部賠償金___________元。
三、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。
四、擔保條款：
丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。
甲方簽字：___________
時間：____________
乙方簽字蓋章：___________
時間：____________
丙方簽字：___________
時間：____________
賠償協議書 10
甲方：
性別身份證號：
戶口所在地：
聯系電話：
乙方：
性別身份證號：
戶口所在地：
聯系電話：
事實概述：
依據《民法典》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自愿達成如下協議：
一、本協議簽訂后日內，乙方同意再一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、等其他各類費用共計人民幣 元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。
三、甲方今后出現任何問題均與乙方無關。
四、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
五、本協議的簽訂并不直接或間接的.表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。
六、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。
七、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方（簽字）：
乙方（簽字）：
年月日
年月日
賠償協議書 11
甲方：__________________公司
法定代表人：____________，
職務：____________
乙方：____________
1、____________之妻。身份證號碼：____________
2、____________之子，身份證號碼：____________
3、____________之父。身份證號碼：____________
4、____________之母。身份證號碼：____________
乙方____________之夫____________系甲方工人，因工作原因于________年____月____日發生工傷事故，因醫治無效于________年__月____日死亡。____，性別____________，____________歲，身份證號碼：______________________________，供養親屬及直系親屬身份情況：____________。
父親：____，年齡：____歲，出生日期：______年____月____日，家庭住址：____________；
母親：____，年齡：____歲，出生日期：______年____月____日，家庭住址：____________；
配偶：年齡：____歲，出生日期：______年____月____日，家庭住址：____________；
子女：年齡：____歲，出生日期：______年____月____日，家庭住址：____________；
為妥善解決____________死亡善后事宜，甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，本著平等協商、互諒互讓的原則，經自愿協商達成如下協議：
一、賠償金額：
甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金等，雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
乙方及其近親屬自愿放棄基于______工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的`權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。
二、付款方式和期限：
甲方于________年__月____日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：______人民幣____________元，______人民幣____________元，______人民幣____________元，______人民幣____________元，乙方各位成員不持異議。如由此引發爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。
三、違約責任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣____________元作為違約金。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。
3、乙方保證在簽署本協議時，確認其為______的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。
四、其他
1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
2、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
3、本協議一式____________份，甲乙雙方各執____________份，自雙方簽章之日起生效。
甲方（簽章）：____________
乙方簽字：____________
____________年____________月____________日
____________年____________月____________日
賠償協議書 12
甲方：______________________________________
乙方：______________________________________
乙方于____________年____________月____________日在工作期間不慎發生傷害事故，________________________。事后，甲方立即將乙方送往醫院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。____________年____________月____________日，經乙方主動明確提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著公平公正、平等自愿、協商一致的原則，達成如下協議：
1.甲乙雙方____________年____________月____________日簽訂的賠償協議。
2.自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____________元(大寫：人民幣
__________________元整)，已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用。
3.經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣____________元(大寫：__________________元整)，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。
4.乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的'后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5.甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形
式、任何理由就與勞動、傷害關于的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6.本協議一式____________份，甲乙雙方與中間人各執____________份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
7.本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方(簽章)：____________________________乙方(簽章)：_________________________________
聯系電話：______________________________聯系電話：__________________________________
________________年__________月__________日________________年
__________月__________日
賠償協議書 13
甲方：____________
乙方：____________
乙方在_____年_____月______日，在甲方處購物期間受傷，因致害責任人現尚未查清，甲方出于人道主義考慮，將乙方及時送往醫院救治，并墊付醫療費元。現經乙方提出甲方同意對乙方的損失進行先行賠償墊付。經甲乙雙方友好協商，就乙方受傷賠償一事，達成如下一次性賠償協議：
一、甲方一次性賠償乙方人民幣___元整（乙方先期墊付的醫療費除外），包括但不限于以下賠償項目：治療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、交通費、精神損失費、后期治療費、傷殘賠償金等，其他未窮盡羅列的賠償項目及金額乙方自愿放棄，甲方不再支付。
二、本協議簽訂后，甲乙雙方均不得以任何理由反悔，乙方不得向甲方提出本協議約定之外的'任何要求，也不得以任何理由、任何方式向甲方提出任何要求，也不得以任何方式干擾或影響甲方的經營，乙方如有違反，乙方應按甲方支付賠償款的雙倍返還甲方。
三、甲乙雙方應對本協議約定內容保密，未盡對方書面同意不得向任何第三方透露。
四、本協議一式二份，甲乙雙方各持一份，具有同等法律效力，自甲乙雙方簽子或蓋章后生效。
甲方：____________
乙方：____________
__年__月__日
賠償協議書 14
甲方: 身份證號:
乙方: 身份證號:
乙方之子_______,在甲方工地開車運輸土方時,由于地基踏陷將________及運輸車輛掉入地下,造成_______受傷的意外事故,經甲方全力搶救后將_______送至寧夏附屬醫院,救治22天后不幸去逝.經其直系親屬提議,自愿與甲方進行協商,解決_______因傷醫治無效死亡補償的事宜,并達成如下協議:
一本協議雙方確認如下事實:
1罹難者姓名: 身份證號:
無配偶無子女
父親姓名: 身份證號:
母親姓名: 身份證號:
2雙方確認________因意外事故,經搶救和治療后無效死亡.
3雙方確認乙方有權代表__________所有直系親屬與甲方簽訂本協議,且本協議內容明確真實地出自于乙方及________有直系親屬的共同一致認可.
二協議各方經過充分磋商,完全理解并同意按國家目前的民事賠償法律及有關傷亡補償標準進行一次性補償.補
三________在事故發生后的住院醫療期間,所有的`醫療等費用根據醫院出具的憑證,已由甲方據實全額承擔.
四參照并根據國家目前的民事賠償法律及有關傷亡補償標準甲方給予乙方的補償范圍包括喪葬補助金金.一次性死亡賠償金(工亡補助費).供養親屬撫恤金(被撫養人生活費).誤工費.交通費.住宿等相關補助和精神撫慰金等全部費用共計:___________________.
五上述補償的全部款額自甲乙雙方簽訂本協議時分兩次向乙方支付:1.簽訂本協議后支付___________,2___________的尸體火化后(拿到火化證明)支付______________.
六甲乙雙方明確并自愿以雙方確認的上述補償項目和數額為一次性補償的最終意見,本協議未明確列舉或涵蓋的其它費用,由本協議各方各自放棄或承但,其它無爭議.
七本協議一式叁份,甲方.乙方.見證方各壹份,效力相同.經各方簽蓋章后生效,任何一方均不反悔.
甲方簽: 乙方簽:
見證人簽:
本協議書書簽訂地點:
簽訂時間: 年 月 日
賠償協議書 15
甲方：______________
性別：______________出生年月：______________身份證碼：______________
家庭住址：______________電話：______________
乙方：______________公司住宅地：______________
法人代表：______________
鑒于甲方于______年______月______日在______工地由于違反平安操作規程導致受傷一事，依照國家有關法律及______地方法規等有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清晰的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，公平協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》,達成協議如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方全都確認，乙方于______年______月______日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣￥_______元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥_______元。
2、在本協議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、后續醫藥費、醫療器具費等相關費用)共計人民幣_________元整。甲方自愿放棄其他懇求，雙方從今無涉。
二、付款期限：
本協議第一條第2項確認的款項，在本協議簽定之日即付人民幣;_____年______月______日前付人民幣；余款人民幣于_____年______月______日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的.銀行賬戶為：_______。
三、甲、乙雙方全都同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。
四、自協議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利；
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利；
六、本協議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。
七、違約責任：
1、乙方拖延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方根據銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自愿遵守。
九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式貳份，雙方各執壹份。
甲方(負責人)簽字：_________乙方簽字：_________
_____年______月______日日_____年______月______日
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