交通事故和解協議書[精]
在學習、工作生活中，協議與我們的生活息息相關，簽訂協議可以保障自身的權益不被侵害。那么協議的格式，你掌握了嗎以下是小編收集整理的交通事故和解協議書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
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交通事故和解協議書1
甲方：黃x，男，__市東湖區人，身份證號：__________
__市__針織制衣廠，地址：__市郊區__鄉。
法定代表人：葉__，系該廠廠長
乙方：代__，男，__市__區人，身份證號：____________
秦__，女，__市__區人，身份證號：____________
戴__，女，2周歲，系代__與秦__之女
事發經過：20__年5月7日2時0分，黃x駕駛__市__針織制衣廠所有的牌號為贛A2__78號小客車在解放東路__鎮__村段由西向東行駛至道路左側，與代__無證駕駛（后載秦__、戴__）的由東向西行駛的`無牌二輪摩托車發生碰撞，造成代__、秦__、戴__倒地受傷、車輛受損的交通事故。該起事故后經__區交警大隊認定，黃x負本次事故全部責任（詳見《湖公交認字》[20__年__月__日]
交通事故和解協議書2
甲方：_______________，男(女)，歲，住：_______________
乙方：_______________，男(女)，歲，住：_______________
交通事故基本事實及雙方責任：_______________(責任內容)
經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共人民幣
第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。
三、本協議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的.元。
四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。
五、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。
六、本協議一式二份雙方各存一份。
甲方：_______________
乙方：______________
_______年______月______日
交通事故和解協議書3
甲方（肇事方）：_____
甲方委托代理人：_____
乙方（受害方）：_____
乙方委托代理人：_____
一、交通事故基本情況
（一）、事故經過：_____年_____月_____日_____許，_____駕駛_____號“_____”牌轎車在_____市_____區_____路并未確保安全車速行駛導致車禍。造成被傷害人受傷的道路交通事故。以上事實經過雙方證實認可，該事故由_____負事故全部責任，被傷害人無過錯行為。當晚，甲方將乙方送至_____市_____醫院緊急救治。住院期間甲方家人陪伴照顧，墊付了被害人相應醫療及護理費用。現雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：
（二）、事故的前期處理：事故發生后，甲方已支付乙方。
（三）、雙方協商的依據為：《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國道路交通安全法》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、《中華人民共和國合同法》、《保險法》等法律法規。
（四）本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本。
（五）、甲乙雙方確認對受害人的賠償按照廣西城鎮賠償標準計算，本協議的達成未有受到脅迫、重大誤解等因素的影響，不存在對法律法規、司法解釋等相關規定的誤解，是在完全平等協商的基礎上達成的。
二、協議內容：
（一）、_____年_____道路交通事故人身損害賠償項目計算標準：
1、_____年_____城鎮居民人均可支配收入_____元；
2、_____年_____城鎮居民人均消費性支出_____元；
3、_____年_____居民服務和其他服務業在崗年平均工資_____元；
4、住宿費每人每天_____元，住院伙食補助費每人每天_____元；
5、_____省_____年在崗職工月平均工資_____元；
（二）、經雙方確認，本次事故造成人員傷殘和財產損失所需費用情況如下：
1、醫療費：_____元。
參照依據：《最高人民法院人身損害司法解釋》第十九條確定：
2、誤工費：_____元。
參照依據：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十條確定。
3、護理費：_____元。
參照依據：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十一條：護理費根據護理人員的收入狀況和護理人數、護理期限確定。
4、交通費（受害人及其必要的陪護人員）：_____元。
參照依據：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十二條確定。
5、住院伙食補助費：_____元。
參照依據：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十三條第一款確定。
6、住宿費和伙食費（受害人本人及其陪護人員）：
（1）、住宿費：共_____天，共計_____元。
（2）、伙食費：共_____天，共計_____元。
參照依據：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十三條第二款：受害人本人及其陪護人員實際發生的住宿費和伙食費，其合理部分應予賠償。
7、營養費：_____元。
參照依據：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十四條確定。
8、殘疾賠償金（按級計算）：_____元。
參照依據：《最高人民法院人身損害司法解釋》第二十五條：殘疾賠償金根據受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。
9、康復費：_____元。
10、后續治療費：_____元。
11、殘疾輔助器具費：_____元。
12、精神損害賠償金：_____元。
依據：《最高人民法院人身損害司法解釋》第十八條：受害人或者死者近親屬遭受精神損害，賠償權利人向人民法院請求賠償精神損害撫慰金的，適用《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》予以確定。
上述所有費用經統計后現經協商雙方確定賠償總額為人民幣：_____（大寫），_____（小寫）元。
三、履行協議的方式、地點、期限：
（一）、以上損害賠償金在本協議生效之日起于_____年_____月_____日之前甲方向乙方一次性支付。
（二）、乙方及委托代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當收回之前出具給甲方的_____元收條，一并向甲方出具一次性損害賠償金總額元的收條，收條原件留存于甲方處，復印件留存于交警隊卷宗中備查。
（三）、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關材料等交付給甲方，并保證票據材料的真實性。
（四）、在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。
四、甲、乙雙方的.承諾：
（一）、甲、乙雙方均確認本協議是合法、真實的民事協議受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書。甲乙方保證在此協議簽字后，雙方不得反悔。
（二）、本協議履行完畢后，除本協議另有規定外，甲乙雙方的賠付責任即算完畢。
（三）、甲乙雙方確認雙方的所有權利義務已處理完畢，雙方互不追究對方的任何法律責任。
五、違約責任
本協議簽訂后，任何一方不得向另一方提出其他任何請求。雙方在協議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣十萬元。
六、其他事項：
（一）、本協議自協議各方簽字之日起生效。
（二）、本協議共6頁，一式3份，當事人各持1份，1份交警隊存檔備查。三份均是協議正本，具有同等法律效力。
甲方簽名或蓋章（手印）：_____
簽約時間：__年__月__日
身份證號：_____
乙方簽名或蓋章（手印）：_____
簽約時間：__年__月__日
交通事故和解協議書4
甲方（受害人）：
乙方(駕駛人)：
xx年xx月xx日晚，乙方駕駛車在縣行駛時，將行人甲方致傷。事故發生后，乙方立即將甲方送往醫院就診治療，經診斷傷勢較輕，甲方提出協商解決并由乙方簽署協議，現甲方經住院觀察，已決定于xx年xx月xx日康復出院。
受傷人員認為自己傷情輕微，雙方當事人對于事故事實與成因沒有爭議，根據國家民事賠償有關法律規定，甲乙雙方自愿達成以下賠償協議：
1、乙方承擔甲方住院期間的全部住院和治療費用。
2、乙方承擔甲方后續治療、勞務、精神損失費元。
3、本協議各項賠償費用共計（大寫）元（小寫）元。由乙方向甲方支付，甲方確認自乙方支付時起與本案再無任何關系，本案就此完結。
4、雙方均認可以上賠償事項，甲方承諾不再提起任何與本案有關的訴訟和仲裁，以后甲方傷情和康復發生任何變化，乙方均不再負擔任何法律責任。
本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份，雙方文本具有同等法律效力。
甲方（簽字）：乙方（簽字）：
聯系電話：聯系電話：
xx年xx月xx日-xx年xx月xx日
交通事故和解協議書5
甲方：(身份證號碼：)
乙方：(身份證號碼：)
__年_月__日，甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后，甲方及時履行報警和救助義務，并支付了乙方就醫、康復冶療、生活補助、營養費、交通費護理費等費用共計人民幣________(大寫：________整)，目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自愿協商及充分了解相關法律法規的基礎上，并征得處理交通事故的大安交警同意，達成如下協議：
一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，甲方一次性支付乙方人民幣______元(大寫：_____元__)。
二、在甲方支付人民幣______元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，后續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。
三、在乙方收到甲方支付的人民幣_______元__，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務，乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。
五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性，由此造成的.甲方向保險公司索賠失敗，乙方應雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。
六、本協議為一次性終結處理協議，本協議為雙方平等、自愿協商的結果，并且是雙方真實意思表示，本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效。
七、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。
甲方：乙方：
交管部門：
交通事故和解協議書6
甲方：
乙方：
交通事故基本事實及雙方責任：
20__年__月__日18時30分，甲方駕駛拖拉機與乙方駕駛的兩輪摩托車在路段發生相撞導致交通事故，造成乙方受傷，摩托車損害。經臨沂市公安局交通警察支隊郯城大隊第號《交通事故認定書》認定：雙方負同等責任。
經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計壹萬元人民幣（包括已經支付的'7000元）。
二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。
三、本協議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的3000元。
四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。
五、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。
六、本協議一式二份雙方各存一份。
協議人：甲方：乙方：
__年__月__日__年__月__日
交通事故和解協議書7
甲方：
乙方：事故經過：
20xx年3月2日2時21分，駕駛投資有限責任公司所有的牌號為號本田轎車沿長江東路由西向東行駛至南陵路交叉口時，遇三人沿人行橫道由南向北橫過東路，號轎車前部右側碰撞三人，致三人不同程度受傷，造成交通事故。該起事故后經交警部門認定負事故全部責任。
現甲、乙雙方經過充分協商，達成如下和解協議：
1、甲方扣除前期支付的.部分醫藥費用另行賠償乙方醫藥費、護理費、營養費、住院伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑒定費等各項費用合計人民幣貳拾柒萬一仟元（元）整。
2、本協議簽訂當日甲方需一次性將萬元的賠償款全部支付給乙方，否則自愿承擔元違約金。
3、本協議簽訂之后甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方不得就本次交通事故所導致的損害向甲方和省開發投資有限責任公司主張任何權利。
4、本協議簽訂當日乙方向甲方提供如下材料原件：
（1）劉：門診病例一份；證明一份；出院記錄三份。
（2）云：門診病例二份；出院記錄一份。
（3）赫：門診病例二份；出院記錄一份。
（4）醫療費收據、鑒定費發票共計15張，金額為元。
本協議一式四份甲、乙雙方各執一份交警部門和律師事務所各存檔一份，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
xx年xx月xx日-xx年xx月xx日
交通事故和解協議書8
甲方：
代理人：
乙方：
事故經過：
________年________月________日________時，________駕駛懸掛"________"號牌的________轎車經南梧高速公路進入貴港市環城路往桂平方向（東）行駛，在貴港市304省道209km+700m處，因________未保持安全車速且發現情況后采取措施不當，致使所駕駛的`車輛碰撞到同向在前行駛由________駕駛的________號二輪摩托車尾部左后側，造成________當成死亡的交通事故。該起事故經交警部門認定________負事故全部責任。
現甲、乙雙方經過充分協商，甲方委托林曉雨作為代理人，乙方共同委托________作為代理人，達成如下和解協議：
1、甲方在本協議簽訂當日一次性賠償乙方各項經濟損失315000元整（大寫叁拾壹萬伍仟元），由甲方轉賬至乙方指定賬戶（開戶行：________，戶名：________，賬號：___________）。
2、本協議簽訂并全面履行之后，乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。
3、乙方在收到上述款項后，出具收款收據給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。
4、違約責任：本協議簽訂之后，雙方必須按協議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金100000元（大寫壹拾萬元）。
5、本協議一式叁份，甲、乙雙方各執一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
____年____月____日
____年____月____日
交通事故和解協議書9
甲方：________ 乙方：________
對于20__年6月8日發生的交通事故，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計2500.00元人民幣（已經支付）
二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
三、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的.情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。
六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑒定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。
五、本協議自雙方當事人簽字后生效。
六、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。
甲方（簽字）
乙方（簽字）
年 月 日
年 月 日
交通事故和解協議書10
甲方：林某某，身份證號：住址：
乙方：A某，身份證號：住址：
事故經過：
某年某月某日某時，林某駕駛摩托車（牌號為），沿某某路由某地向某地行駛，至某某處時，由于下雨造成道路濕滑，林某為避開行人A某，但剎車不及，因此將A某刮倒。林某立即將A某送至某某醫院進行檢查、救治，經某某醫院詳細檢查，確診A某并無大礙，只是（以醫院的檢查報告為準對傷情進行一個描述）。經過醫院對A某進行了一系列必要的處理后，A某決定出院
現林某、A某雙方經過充分協商，自愿達成如下和解協議：
1、林某除支付A某某年某月某日至某年某月某日的醫療費外（以醫院出具的'收費單據為準），另行賠付A某人民幣XXX元（大寫）。
2、本協議簽訂當日林某需一次性將元的賠償款全部支付給A某。
3、本協議簽訂后，林某與A某之間再無其他任何糾紛，A某及其代理人不得就本次事故所導致的損害向林某主張任何權利。
4、本協議簽訂當日乙方需向甲方提供如下材料原件：
（1）門診病例一份；住院、出院記錄一份。
（2）醫療費收據（共計張，金額為元）。
本協議一式兩份甲、乙雙方各執一份，由雙方各保留一份。
本協議自簽訂之日起生效，具有同等法律效力。
甲方：乙方：
XX年XX月XX日XX年XX月XX日
交通事故和解協議書11
賠償人：________，男，26歲，漢族，車主，現住____，身份證號碼：____
被賠償人：____，男，56歲，漢族，農民，現住____，身份證號碼：____
____年____月____日，________在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，____由于騎著自行車看牛導致岔道，和________駕駛的摩托車相撞，致使xx受傷。____被撞傷后立即被________x送到xxx醫院住院治療，經檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院____天后于 ____年____月____日好轉出院。
經雙方進行友好協商，達成一致，自愿達成以下賠償交通事故協議條款：
一、由________賠償____各項醫療費（不包含前期住院已經支付給xx的`醫療費）、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計（總數額2238.30—已經支付的醫療費6000元）=現在還需給付的金額元；
二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，____不得再追究________的任何責任，放棄對賠償人的訴權；
三、雙方再無其他爭議。
四、本交通事故協議書范文一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。
賠償人：（簽名）________
時間：________
被賠償人：（簽名）_______
時間：_________
交通事故和解協議書12
甲方：______（______），___，___歲，______村人。
乙方：______（______），___，___歲，______學校，學員（原籍紅花鄉__村）。
交通事故基本事實及雙方責任：
_____年2月25日18時30分，甲方謝士___駕駛魯13/23425拖拉機與乙方秦___駕駛的'蘇C___A350兩輪摩托車在紅花鄉房溜村北100M路段發生相撞導致交通事故，造成乙方秦__受傷，摩托車損害。經臨沂市公安局交通警察支隊郯城大隊第2702123號《交通事故認定書》認定：雙方負同等責任。
經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：
一、甲方謝士___自愿賠償給乙方秦__各項損失共計壹萬元人民幣（包括已經支付的7000元）。
二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。
三、本協議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的3000元。
四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。
五、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。
六、本協議一式二份雙方各存一份。
協議人：甲方：乙方：
__年__月__日
交通事故和解協議書13
____年_月_日__時__分許，司機___在_____________時，發生交通事故導致___、___、___等人死亡，經交警認定____負主要責任，___、___、___負次要責任。事后，肇事司機___立即自首并被公安局刑事拘留。
由于___的過錯行為，給受害人家屬造成的傷害___深有悔意。現雙方就本案的賠償等相關事宜，經過誠懇、友好的協商，訂立如下協議，以資雙方共同信守：
1、___對自己的違法行為給家屬造成的損害，深感歉意，并致以誠懇的道歉，請求家屬予以寬恕。
2、___一次性賠償___家屬、___家屬、___家屬醫療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等財產損失合計人民幣___元（每人___元）。（___年__月__日已經支付）
3、雙方因本案糾紛所產生的債權、債務關系全部終止，受害人家屬也不再追究___的民事責任。
4、通過協商和了解，我們知道肇事司機___本人的家庭經濟也很困難，并長期患有高血壓和心臟病，其過失造成的交通事故民事賠償部分能夠足額賠償。作為受害人家屬，我們對___的`過失行為給予諒解。
5、請求有關司法機關對其從寬處理，不再追究其刑事責任。
受害人家屬簽名：
交通事故和解協議書8
賠償人：汪某，男，26歲，漢族，車主，現住______鄉______村，身份證號碼：_________
被賠償人：______，男，56歲，漢族，農民，現住______市_______縣______村，身份證號碼：_________
_____年______月______日，汪某在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，_________由于騎著自行車看牛導致岔道，和汪某駕駛的摩托車相撞，致使______受傷。______被撞傷后立即被汪輝送到_________醫院住院治療，經檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院_________天后于_____年_________月______日好轉出院。
經雙方進行友好協商，達成一致，自愿達成以下賠償協議：
一、由汪某賠償_________各項醫療費(不包含前期住院已經支付給______的醫療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計(總數額22138.30-已經支付的醫療費16000元)=現在還需給付的金額10769.15元;
二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，______不得再追究汪某的任何責任，放棄對賠償人的訴權;
三、雙方再無其他爭議。
四、本協議一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。
賠償人：_______(簽名)被賠償人：_______(簽名)
_____年_______月_______日_____年_______月_______日
交通事故和解協議書14
賠償人：
被賠償人：
20 年 月 日，汪 在公路上騎摩托車正常行駛的過程中， 由于騎著自行車看牛導致岔道，不小心和汪 駕駛的摩托車相撞，致使 受傷。 被撞傷后立即被汪 送到 醫院住院治療，經檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院 天后于20 年 月 日好轉出院。
經雙方進行友好協商，達成一致，自愿達成以下賠償交通事故協議條款：
一、由汪 賠償 各項醫療費（不包含前期住院已經支付給 的醫療費）、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、二次手術費、精神撫慰金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計（總數額 元―已經支付的醫療費 元）=現在還需給付的金額 元；
二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔， 不得再追究汪 的`任何責任，放棄對賠償人的訴權；
三、雙方再無其他爭議。
四、本交通事故協議書范文一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。
賠償人：（簽名）_____
被賠償人：（簽名）_____
交通事故和解協議書15
甲方： 身份證號：
乙方： 身份證號：
法定監護人(父親)： 身份證號：
法定監護人(母親)： 身份證號：
甲乙雙方于 年 月 日在 發生交通事故，由 交警隊出具事故認定書，認定甲方承擔事故主要責任。經雙方友好協商，甲乙雙方就本次事故在交警隊調解下，就本次事故賠償事宜達成如下協議：
一、 甲方一次性賠償乙方人民幣 元(大寫： )，包括但不限于下列費用：醫療費、誤工費、殘疾賠償金、營養費、護理費、住院伙食補助費、醫療康復用品費、傷殘鑒定費、交通費、物品損失，后續醫療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用;
二、 乙方及監護人收取上述費用后，本協議乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方主張任何權利;
三、 本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交警隊備案一份，雙方簽字并按手印后生效。
附件：乙方出生證明
甲方(簽字、手印)： 乙方監護人(父親)：
日 期： 年 月 日
日 期： 年 月 日 乙方監護人(母親)：
日 期： 年 月 日
交警隊(簽章)：
日 期： 年 月 日
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