救助申請書(精選15篇)
在經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展、人們往來越來越密切的今天，用到申請書的地方很多，申請書可以使我們的愿望得到合理表達(dá)。那么大家知道正規(guī)的申請書怎么寫嗎？下面是小編幫大家整理的救助申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。
救助申請書1
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
你好！
我是xx市xx街xx社區(qū)居民xx，借住父母家。我父親由于脊椎折斷、并患有糖尿病，退休的薪金還不夠吃藥藥費(fèi)的開銷，糖尿病已到嚴(yán)重時(shí)期，不能夠進(jìn)食，四肢浮腫，隨時(shí)都有危險(xiǎn)。母親患有嚴(yán)重的心臟病，加之年歲以高不能夠操勞。同時(shí)家庭收入僅靠老父親的微薄退休金來維持全家生活。此刻生活舉步維艱。
我本人由于長期失業(yè)，沒有固定的經(jīng)濟(jì)來源。一向靠政府的低保補(bǔ)助維持生活，我的妻子也沒有工作，只能夠在照顧父母的空余時(shí)間打打零工貼補(bǔ)家用。今年春節(jié)我又添了一個(gè)女兒，但遺憾的是沒有母乳吃，只能夠靠昂貴的`奶粉供養(yǎng)，這一切在我的生活中都無疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨，船遲又遇打頭風(fēng)”。在萬般無奈的狀況下，期望政府伸出援助友愛之手拉我們?nèi)乙话眩貞┱埨щy補(bǔ)助以度過目前的艱難時(shí)日。我深信政府會給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手！我們?nèi)移谂沃募岩簟?/p>
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
救助申請書2
__縣民政部門：
我叫_______，男，漢族，現(xiàn)年__歲，__縣人，現(xiàn)居住于__縣_______村。
我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20__年_____月份以來，經(jīng)�？人�，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個(gè)月以來，先后到__縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療，病情時(shí)好時(shí)壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家通過農(nóng)村簡單的中藥治療。
醫(yī)生建議，中藥治療非長久之計(jì)，只有通過手術(shù)治療才能痊愈，但估計(jì)要用十多萬元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用，這對于一個(gè)農(nóng)村家庭來說無疑是一個(gè)天文數(shù)字，加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬多元，已是負(fù)債累累，為了幫我治病，年邁的.父母親長期在外打工，節(jié)衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車薪。
鑒于上述情況，為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命，特懇請民政局給予幫助！
此致
敬禮！
申請人：_______
申請時(shí)間：____
救助申請書3
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
你們好！
我是xx部門的熊世俊，我來自云南的偏僻窮農(nóng)村家庭，上次孩子出世，不幸查出患有先天性的腦癱，但是醫(yī)生說病情很嚴(yán)重，立即住院治療，花費(fèi)了2萬多元，最后由于沒錢不得不回家保守治療，前幾天半夜的時(shí)候，小孩子病情有發(fā)作了，并且有短暫的休克和昏迷，情況十分的危險(xiǎn)，幸虧發(fā)現(xiàn)及時(shí)迅速送往醫(yī)院治療，經(jīng)過半個(gè)多月的時(shí)間治療，基本可以出院了，這次的治療花費(fèi)了我所有的積蓄，還給自己背上了20xx多的外債，給我原本貧困的家庭雪上加霜，帶來很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家里有還有父母要養(yǎng)，全家人的生活沒有著落，讓我非常的揪心，不知道明天的路怎么走，
幸好，聽領(lǐng)導(dǎo)告訴我說這次公司和國家有補(bǔ)助的政策。我非常希望能通過這次的機(jī)會來緩解一下自己的'經(jīng)濟(jì)困難和家庭壓力。我來公司上班已經(jīng)有3年多了，在這幾年的時(shí)間里，認(rèn)真工作，盡職盡責(zé)。絲毫沒有放松自己，不但把自己的本質(zhì)工作做好，而且還幫助帶出一批一批的心同事。把公司的利益方在第一位。
可是現(xiàn)在，面對如此的生活壓力，讓我自己喘不過氣來。但我自己還是堅(jiān)持了，絲毫沒有妥協(xié)倒下，永遠(yuǎn)的為公司盡我最大的努力，這次我真的需要公司幫我一把，在我最需要幫助的時(shí)候，在我最困難的時(shí)候，能伸出緩助只手，讓我熬過最后的關(guān)頭讓我從新找回信心，相信自己能挺過困難，在今后一定更加努力的為公司創(chuàng)造更多的財(cái)富，衷心的感謝各為領(lǐng)導(dǎo)!
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年x月xx日
救助申請書4
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xxx，是xx部門的員工。
我家庭有三口人，我的爸爸在xx工作，月收入xx元，媽媽沒有工作，我每月收入xx元，家庭人均月收入xx元。
我本來有個(gè)弟弟，隱患白血病x年醫(yī)治無效，與xx年病逝，多年來，為挽救弟弟的生命，我家變賣了所有之前的物品，最后還是欠下xx萬元的借款。借款還未還清，最近我又被查出患有xx病，需要長期治療，每月的`醫(yī)藥費(fèi)需要xxx元，除了醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷外，個(gè)人還需負(fù)擔(dān)xx元。這使得原本就生活困難的家庭又雪上加霜，我?guī)缀跏サ纳畹挠職狻Ｎ蚁氲搅藛挝坏念I(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常對我的關(guān)懷，使我鼓足勇氣，向領(lǐng)導(dǎo)提出請求，懇請領(lǐng)導(dǎo)在經(jīng)濟(jì)上幫我一把，我會在實(shí)際工作中報(bào)答領(lǐng)導(dǎo)對我的關(guān)懷的。
申請人：XX
日期：XX年XX月XX日
救助申請書5
XXXXX縣民政局：
我叫XXXXX，男，XX歲，住XXXXXX。全家XXXX人，其中，XXXXXXXX（寫清家里成員的情景），全家生活僅靠XXXXXX。雖然我一向努力克服困難，但由于XXXXXX（貧困的`原因），家庭依然一貧如洗，無力交納孩子上學(xué)費(fèi)用，也無力承擔(dān)XXXXX的醫(yī)療費(fèi)用。無奈之下，只能請求黨和政府，對我伸出援助之手，幫我渡過難關(guān)。如果申請得到批準(zhǔn)，我將牢記并教育孩子們，永遠(yuǎn)不忘黨和政府的恩情，竭盡所能回報(bào)社會，為社會主義建設(shè)事業(yè)做出他們應(yīng)有的貢獻(xiàn)。
此敬
敬禮!
申請人：xxx
申請日期：XXXX年XX月XX日
救助申請書6
尊敬的縣民政局：
我叫xxx，系融水縣紅水鄉(xiāng)xx村xx屯人，家庭人口9人，勞動力6人，我們夫妻2人在柳州打工，女兒在柳州xxx小學(xué)上學(xué)。由于沒文化，也沒有一技之長，我們夫妻工資每月合計(jì)才2500元，除了我們自己的生活費(fèi)外，還要支付女兒在學(xué)校和老家里的開支，生活勉強(qiáng)能維持。
然而不幸的是今年1月14日，因隔壁家失火，我家也燒成了灰燼，所幸無人員傷亡，卻給本來并不寬裕的我們造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失，真是屋漏偏逢連夜雨，船遲又遇打頭風(fēng)。在這場大火中，房屋、糧食，家電等均被燒毀，牲畜也全部被燒死，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)到10萬余元。
災(zāi)后鄉(xiāng)政府雖及時(shí)送來一些糧食和衣物，但勉強(qiáng)過了撐過了春節(jié)。目前正值春耕時(shí)節(jié)，夠買種子、化肥、耕牛等恢復(fù)生產(chǎn)迫在眉睫；同時(shí)災(zāi)后重建也刻不容緩；基本生活用品的`購買等也急需解決，上述需要大量的資金才能解決。目前手無分文，全家人面面相窺，束手無策。此際，我想到了我們的黨和政府，只有黨和政府才無私的為人民服務(wù)，因此特向縣民政局申請救助資金，
適當(dāng)解決上述部分費(fèi)用，助我度過難關(guān)，我們?nèi)覍⒏屑げ槐M。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年x月xx日
救助申請書7
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：
我是xx學(xué)校xxx班的一名學(xué)生，家住xx縣xx鎮(zhèn)xx村，因家庭困難特向政府申請貧困助學(xué)金。
我家現(xiàn)有7口人，爸爸，姐姐和我。我的媽媽因?yàn)榧膊±p身，早在我三歲那年就亡故，家里僅靠爸爸一人勞動照顧我和姐姐們。很久以來爸爸為了照顧我和姐姐上學(xué)，不能出去打工，就靠種幾畝地維持生計(jì)，沒有一點(diǎn)經(jīng)濟(jì)來源，此刻這個(gè)家仍舊靠年齡越來越大的的爸爸支撐，爸爸此刻的身體一年不如一年，還有高血壓病，勞動本事遠(yuǎn)不如前些年，全家就靠種地賣糧那點(diǎn)錢維持基本生活，姐姐已經(jīng)輟學(xué)，可爸爸再苦再累也愿意供我上高中，來改變我的人生。高中的生活讓我的家庭更加困難，無力支付我的學(xué)費(fèi)，我的`入學(xué)學(xué)費(fèi)都是爸爸跑遍了親戚之后湊齊的。
我自知家中的困難，所以決定要靠讀書來擺脫此刻的生活狀況，我要靠自我的行動來證明，知識改變命運(yùn)。我要努力學(xué)習(xí)知識，改變命運(yùn)。所以期望得到政府的幫忙，幫忙我這個(gè)面臨輟學(xué)的孩子，能順利完成學(xué)業(yè)，成就我的大學(xué)夢想。
在校期間，我會以勤學(xué)勤思，刻苦讀書為座右銘，真正做到為刻苦，勤學(xué)，樂學(xué)，互助，做一個(gè)優(yōu)秀的高中生。生活中照顧好自我，服務(wù)于同學(xué)。以能者為師，尊敬師長，天天提高。學(xué)習(xí)中大膽創(chuàng)新，銳意積極，虛心向別人學(xué)習(xí)，做到有錯(cuò)就改，有好的意見就理解，我堅(jiān)持以學(xué)校和同學(xué)的利益為重，決不以公謀私，也不違反校規(guī)。在班級，積極參加各項(xiàng)有意義的比賽活動和知識競賽，爭做品學(xué)兼優(yōu)的好學(xué)生。時(shí)刻為學(xué)校建設(shè)盡心盡力，多為班級添光彩。貧困不是我的絆腳石，相反他是我學(xué)習(xí)的動力，更是促使我不斷提高的內(nèi)驅(qū)力。
我會加倍努力，加倍刻苦學(xué)習(xí)知識，豐富自我的閱歷，提升自我的文化修養(yǎng)，爭做時(shí)代禮貌的優(yōu)秀青年!
所以我期望得到政府的援助，緩解一點(diǎn)經(jīng)濟(jì)壓力，助我順利完成學(xué)業(yè)!
此致
敬禮!
申請人：xxx
日期：xx年xx月xx日
救助申請書8
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xxx，家住xxxxx。因家庭xxxx，已于xx年xx月被批準(zhǔn)為低保戶。
幾天前我感到身體不適，去醫(yī)院檢查，診斷為高血壓、等病癥。由于家庭經(jīng)濟(jì)條件所限，低保金只能維持生活，不能進(jìn)行相應(yīng)的治療，而我（寫寫你對你的家庭的'重要性，如果不能及時(shí)治療，延誤病情對家庭的后果等困難），特向國家申請醫(yī)療救助金。
此致
敬禮！
xxx
xx年xx月xx日
救助申請書9
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)您好：
我叫梁xx，系xx省xx市xx縣xx鎮(zhèn)xx村人，家中此刻僅有自我一人生活，居住在1980年自我建造的磚坯房中，住房面積約50多平方，此刻沒有任何經(jīng)濟(jì)收入，家庭生活困難，特申請低保，
我的家庭情景是：我本人1950年2月24日出生，沒有工作，長期在家務(wù)農(nóng)，由于現(xiàn)年齡偏大疾病纏身已喪失勞動本事，近些年經(jīng)常在縣鄉(xiāng)醫(yī)院就診治療，診斷有高血壓心臟病腦血栓頸椎病(已壓迫神經(jīng))，丈夫于20xx年冬因突發(fā)心臟病去世，自此家里的經(jīng)濟(jì)收入便沒有了著落，膝下有三個(gè)女兒都已結(jié)婚，嫁與外村，生活并不富裕，相對日子窘困，只能維持自我的'正常家庭支出。
為了不在讓女兒們生活每況愈下，讓自我的疾病有所緩解，只能請求政府給予幫忙，給予我最低生活保障。
此致
敬禮
申請人：xxx
20xx年x月x日
救助申請書10
尊敬的xx鎮(zhèn)民政辦：
我是xx縣xx鎮(zhèn)xx村委會七組村民xx，男，漢族，現(xiàn)年36歲，因家庭原因現(xiàn)仍然未結(jié)婚。家中共有兄弟四人，但已經(jīng)分家單過很多年，現(xiàn)在只有父親和母親與我共同居住。
我父親今年68周歲，因年歲已高，行動不便，一次在家中做農(nóng)活時(shí)不幸摔倒，導(dǎo)致左側(cè)膝蓋骨骨折，在縣醫(yī)院住院18天，出院回家后調(diào)理了很長一段時(shí)間，但因?yàn)槟昙o(jì)過大，還是無法恢復(fù)，現(xiàn)在基本生活都無法自理，更別提下地勞動了。我母親今年71周歲，患心臟病多年，因?yàn)樾呐K病引發(fā)心肌梗塞幾年間在縣醫(yī)院多次住院，我所在的村民小組領(lǐng)導(dǎo)考慮到我家的實(shí)際情況，我母親20xx年被評為該組的低保戶，每年有三百元的低保收入。
我家現(xiàn)在有土地四畝，年收入約三千元。有老房兩間，都已年久失修。父母親多年生病在家，兄妹們都分家單過，幾乎不管父母親，為照顧年老多病的父母，我一直不能出外打工賺錢。父母親多次住院，經(jīng)濟(jì)上一直都是我個(gè)人在負(fù)擔(dān)。除去住院新農(nóng)合報(bào)銷后的費(fèi)用，幾次住院我個(gè)人共負(fù)擔(dān)了17000多元的高額費(fèi)用。
我母親因患心臟病的原因，多年來心臟方面的`藥物從未間斷過，單心臟藥物的開支一年都要XX多元，今年又因?yàn)樾募」Ｈ昂笤趚x縣醫(yī)院共住院五次，花費(fèi)10000多元。其間我一直在醫(yī)院看護(hù)母親，無法脫出身去打工掙錢。20xx年8月7日我母親在xx縣醫(yī)院還是因醫(yī)治無效而死亡。
為安葬母親我到處借款，20xx年8月9號才把母親安葬，操辦這場喪事前前后后我共支付了1XX元的費(fèi)用，除去幾個(gè)兄妹湊的4000元外其余部分全部是借親戚朋友的錢。
現(xiàn)在我還欠著將近25000元的外債，除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入25000元的債務(wù)不是一個(gè)小數(shù)字。我已經(jīng)36歲了，早過了說媳婦的年齡，但談了好幾個(gè)女朋友都因?yàn)榧彝l件不好而告吹，我希望xx民政辦能夠考慮到我的實(shí)際情況，能給予一定的民政醫(yī)療補(bǔ)助金為盼！
此致
敬禮!
xxx
20xx年xx月xx日
救助申請書11
尊敬的紅十字會領(lǐng)導(dǎo)：
我是貴州省天柱縣渡馬鄉(xiāng)灣場村蓮花坪五組人，1977年1月12日出生，現(xiàn)年14歲，我出生在一個(gè)普普通通而又貧困的農(nóng)民家庭，我的降臨無疑是給貧寒的家庭又雪上加霜，因?yàn)槲覐某錾突忌狭讼忍煨孕呐K病。家中四口人，父母，弟弟還在念小學(xué)，家里的年總收入不超過3000元。這些年父母為我治病東挪西借欠下筆筆外債，父母為我風(fēng)里、雨里操盡了心，費(fèi)盡了力，可是我的病情仍未有過好轉(zhuǎn)。隨著年齡的增長，現(xiàn)在我的病情越來越加重了，現(xiàn)在上學(xué)、放學(xué)的路都難以走下去&&有時(shí)候走到半路都要停下來休息幾十分鐘才能繼續(xù)前進(jìn)。這六年小學(xué)生活來，我忍受病魔的'折騰與摧殘，但從未停止過對知識的追求。但畢竟是心有余而力不足，每當(dāng)遇到下雨、下雪、天氣變冷或變熱，我的心如刀絞、呼吸困難、此時(shí)我猶如走到了生命的末端，我幼小的心靈對死亡充滿了恐懼，好害怕我突然有一天孤零零的離開了朝夕相處的同學(xué)與親人，我多么渴望與我的同學(xué)一樣有一個(gè)健康的身體、快樂的心靈與同學(xué)在同一片藍(lán)天下健康快樂的成長。我深切的盼望社會對我支持與關(guān)愛，對我伸出救助之手，我將感激萬分，感謝天下仁愛之人。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
救助申請書12
尊敬的民政部門：
您們好！我是鼠場鄉(xiāng)新合村墳山組村民李xx，本人今年xx多歲，20xx年丈夫不幸去世，留下一個(gè)9歲多的女兒和自己一起生活，但自己由于智障，生活無法自理，平時(shí)大多靠鄰居幫忙救濟(jì)，現(xiàn)在女兒又在xx小學(xué)上學(xué)，無依無靠，十分困難。
20xx年，經(jīng)過民主評議，政府已經(jīng)把我家納入低保戶，但是低保這點(diǎn)微薄的補(bǔ)助仍然顯得微不足道，對于我們這樣一個(gè)貧困的家庭來說，也還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。由于家中老木房已經(jīng)破爛不堪，又無勞力修繕，所以我們2xx8年被列為危房改造戶，20xx年政府請人給我們蓋了一層樓的平房，列為20xx年的'危房改造戶。但是因?yàn)榻ǚ砍杀竞芨�，只是建完了主體，門窗至今尚未完善。
我希望上級民政部門能夠考慮實(shí)際情況，來到我家調(diào)查了解實(shí)情，如果屬實(shí)，我殷切的期望上級領(lǐng)導(dǎo)能夠給予我們一點(diǎn)幫助，能把我家的門窗裝好，讓我們的心不再寒冷，不再讓孩子受凍；如果有一點(diǎn)出入，那我們也不會氣餒，那就只有靠自己，靠父老鄉(xiāng)親和鄰居，盼望有一天能夠過上好日子。
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年x月xx日
救助申請書13
鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府：
我系行政村村小組村民，家庭人口人，因家庭貧困，于xx年xx月xx日列為建檔立卡貧困戶，為擺脫目前的貧困現(xiàn)狀，我積極配合駐村扶貧工作隊(duì)和掛鉤幫扶干部編制了自身脫貧發(fā)展規(guī)劃，并積極開展項(xiàng)目建設(shè)，根據(jù)規(guī)劃，我計(jì)劃實(shí)施的項(xiàng)目，計(jì)劃投資x元，其中，國家補(bǔ)助資金元，整合資金x元，我自籌資金或投勞折資x元�，F(xiàn)已做好等項(xiàng)目準(zhǔn)備工作，特向鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府申請領(lǐng)取項(xiàng)目補(bǔ)助資金元，我堅(jiān)決承諾按照項(xiàng)目規(guī)劃內(nèi)容完成項(xiàng)目建設(shè)，堅(jiān)決用好國家扶持資金，決不挪作他用，決不鋪張浪費(fèi)，決不套取扶持資金，決不做懶漢，決心通過國家的.扶持和自身的努力實(shí)現(xiàn)家庭的脫貧，望給予批準(zhǔn)為盼。
申請人：
xx年xx月xx日
救助申請書14
xx街道：
我叫xx，男（女）xx年xx月出生。原系xx公司職工，xx年xx月退休后移交到xx街道xx社區(qū)。xx年xx月患尿毒癥，每周透析xx次，愛人、子女工作生活情況，由于尿毒癥需要長期透析，家庭生活因病致貧，現(xiàn)申請大病救助。
附：醫(yī)院診斷證明和醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)
此致
敬禮！
xx
xx年xx月xx日
救助申請書15
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
我叫_____，現(xiàn)年_____歲，系_____鎮(zhèn)_____村村民。20_____年，我雙腳長滿腫瘤，疼痛得不能下地，無奈，只能住在_____縣人民醫(yī)院做手術(shù)，醫(yī)治歷時(shí)_____個(gè)月，共花醫(yī)藥費(fèi)_____多元。可禍不單行，僅在出院兩個(gè)月后，妻子_____又患膽囊結(jié)石住院，再花醫(yī)藥費(fèi)_____多元。去年全年的收入就這樣全部進(jìn)了醫(yī)院，雖有農(nóng)村合作醫(yī)療做保障，但報(bào)銷的那點(diǎn)費(fèi)用，針對我這個(gè)特殊的家庭而言，也只能是杯水車薪。
我養(yǎng)了兩個(gè)孩子，現(xiàn)年_____歲的`次子_____，目前身高還只有1、2米。因次子生長發(fā)育出現(xiàn)異常，自5歲開始，我們便帶著他四處求醫(yī)，先后到了_____、_____、_____等地的各大醫(yī)院，經(jīng)過了各種繁復(fù)的檢查，雖然我們無怨無悔地耗盡了家中所有錢財(cái)，可這些醫(yī)院卻沒有讓心急如焚的我們得到確切結(jié)論。直到20_____年_____月，次子_____才被_____醫(yī)院確診為腦垂體萎縮。醫(yī)生說，要醫(yī)治那種罕見的疾病，只能依靠人工注射人體必需的生長激素。
那治療過程，從醫(yī)生口里說出來十分容易，可他如何知道我家里目前的生活狀況呢？現(xiàn)今，我雙腿腫瘤又開始復(fù)發(fā)，妻子身體虛弱，夫妻二人皆不能干重體力活，只能靠做臨時(shí)工得到的一點(diǎn)報(bào)酬維持家里的生活。針對我這樣貧困的家庭而言，住院所需要巨額醫(yī)療費(fèi)用是無法承擔(dān)的，我只能狠心把孩子引回家，靠自己從醫(yī)生那里學(xué)來的膚淺知識，親自為孩子注射。即使這樣，那不在醫(yī)保范圍內(nèi)的一天_____元的醫(yī)療費(fèi)用，也是我做一天臨時(shí)工得到的所有回報(bào)，況且孩子每個(gè)月還得到_____復(fù)查一次。
現(xiàn)今，我實(shí)在無法承受這樣沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，懇請領(lǐng)導(dǎo)從我的實(shí)情出發(fā)，能給我額度的大病救助，以解我燃眉之急！不甚感激！急盼！
此致
敬禮！
申請人：_____
_____年_____月_____日
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