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        還款承諾書(shū)

        時(shí)間:2024-12-14 08:08:06 承諾書(shū) 我要投稿

        還款承諾書(shū)15篇

          在我們平凡的日常里,能夠利用到承諾書(shū)的場(chǎng)合越來(lái)越多,承諾書(shū)本身雖無(wú)法律效力,但有約束作用,簽下承諾書(shū),就得考驗(yàn)誠(chéng)信。在寫之前,可以先參考范文,下面是小編收集整理的還款承諾書(shū),僅供參考,大家一起來(lái)看看吧。

        還款承諾書(shū)15篇

        還款承諾書(shū)1

          鑒于本人于 年 月 日簽訂的《個(gè)人民間借貸合同》,約定歸還欠款本息的.日期為 年 月 日,我鄭重承諾如下: 一、本人于 年 月 日之前將所有欠款全部還給出借人。

          二、在此期間,若有轉(zhuǎn)移資產(chǎn)、抽逃資金、企業(yè)經(jīng)營(yíng)出現(xiàn)困難等可能導(dǎo)致拖延或無(wú)法歸還欠款及利息的相關(guān)情況,出借人可要求本人提前清償本金及利息。

          三、對(duì)由于借款人未按期僖付貸款而引起的一切相關(guān)損失及經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任,承擔(dān)連帶償還責(zé)任。

          四、若不按上述期限及時(shí)歸還欠款,愿承擔(dān)一切法律后果及賠償出借人的所有經(jīng)濟(jì)損失(包括但不限于利息、違約金、訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)、評(píng)估費(fèi)、拍賣費(fèi)等實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用)。

          五、本承諾書(shū)一經(jīng)本人簽字即對(duì)本人具有法律效力。

          承諾還款人基本情況表

          (本人已認(rèn)真閱讀以上條款,并承諾上述情況屬實(shí),否則愿意承擔(dān)法律責(zé)任。 )

          承諾還款人(簽字及手印):

          簽署時(shí)間: 年 月 日

        還款承諾書(shū)2

          編號(hào):

          江蘇警官學(xué)院 大隊(duì)(校區(qū)) 區(qū)隊(duì)(班級(jí)) 同學(xué)(身份證號(hào): ) ,在校學(xué)習(xí)期間,在生源地申請(qǐng)成功生源地助學(xué)貸款:

          1、 年貸款金額 元,到期時(shí)間 年 月 日

          2、 年貸款金額 元,到期時(shí)間 年 月 日

          3、 年貸款金額 元,到期時(shí)間 年 月 日

          4、 年貸款金額 元,到期時(shí)間 年 月 日

          對(duì)以上借款,借款人已確認(rèn)。本人保證登錄國(guó)家開(kāi)發(fā)銀行助學(xué)貸款在線服務(wù)系統(tǒng),進(jìn)行個(gè)人信息變更,補(bǔ)充完整個(gè)人“通訊信息”、“家庭信息”、“就業(yè)信息”和“聯(lián)系人信息”,確保個(gè)人信息的準(zhǔn)確、真實(shí),發(fā)起畢業(yè)確認(rèn)申請(qǐng),按照借款合同約定時(shí)間和方式歸還以上借款本金及相應(yīng)利息。

          畢業(yè)后工作單位或去向(全稱):

          單位通訊地址:

          單位郵政編碼: ,

          單位聯(lián)系電話:

          家庭通訊地址:

          家庭郵政編碼:

          父(母)親姓名: ,

          家庭電話(含區(qū)號(hào))

          個(gè)人手機(jī):

          個(gè)人及時(shí)通訊號(hào)(qq或msn): 。

          借款人簽字: 20xx 年 月 日 注:

          1、本《還款承諾書(shū)》一式二份,一份借款人留存,一份學(xué)生處留存。

          2、江蘇警官學(xué)院學(xué)生資助管理中心聯(lián)系電話:025-52881553。

        還款承諾書(shū)3

          本人于年月日向出借人xx借款人民幣萬(wàn)元(大寫),約定歸還日期為年月日。本人鄭重承諾如下:于年月日之前將所有欠款全部還給出借人。在這期間,分3次歸還。

          1、年月日之前歸還人民幣xx萬(wàn)元整,如未按時(shí)歸還,每天按逾期金額的千分之五支付違約金;

          2、年月日之前歸還人民幣xx萬(wàn)元整,如未按時(shí)歸還,每天按逾期金額的千分之五支付違約金;

          3、年月日之前歸還人民幣xx萬(wàn)元整,如未按時(shí)歸還,每天按逾期金額的'千分之五支付違約金;

          在此期間,若有轉(zhuǎn)移資產(chǎn)、抽逃資金、企業(yè)經(jīng)營(yíng)出現(xiàn)困難等可能導(dǎo)致拖延或無(wú)法歸還欠款及利息的相關(guān)情況,出借人可要求本人提前清償本金及利息。

          本人承諾:若不按上述期限及時(shí)歸還欠款,愿承擔(dān)一切法律后果及賠償出借人的所有經(jīng)濟(jì)損失(包括但不限于利息、違約金、訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)、評(píng)估費(fèi)、拍賣費(fèi)等實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用)。

          特此承諾!

          承諾人:

          身份證:

          聯(lián)系電話:

          家庭住址:

          工作單位:

        還款承諾書(shū)4

          致出借人:__________

          本人:_________身份證號(hào):__________________________于______年____月___日簽署的《汽車質(zhì)押借款協(xié)議》借款人民幣_(tái)___________(大寫:_____________________)。雙方協(xié)議每月利息及其它費(fèi)用合計(jì)總額為:________元,現(xiàn)本人承諾______年____月____日前準(zhǔn)時(shí)償還本金、利息及主合同所產(chǎn)生的所有費(fèi)用,相關(guān)款項(xiàng)到期時(shí),本人如不能按時(shí)歸還借款,本人愿以擁有的全部財(cái)產(chǎn)(包括全部家庭財(cái)產(chǎn))、或名下持有的.汽車、房產(chǎn)、公司股權(quán)等主動(dòng)交由出借人進(jìn)行變賣,在變賣財(cái)產(chǎn)過(guò)程本人愿無(wú)條件協(xié)助出借人辦理相關(guān)手續(xù),所得款項(xiàng)用作還款處置。如有不足則出借人有權(quán)向借款人對(duì)不足部分繼續(xù)追索。

          特此承諾

          承諾人:XXX

          時(shí)間:XXXX年XX月XX日

        還款承諾書(shū)5

          本人姓名_________,工作單位___________________________。

          本人至20xx年xx月xx日向xxx借款80000元整(大寫:捌萬(wàn)圓整),仍欠_______元整。

          為及時(shí)還清所欠錢款,保持個(gè)人的良好信譽(yù),我承諾以下幾點(diǎn):

          1、本人保證今后的工作收入(或籌集到的'款項(xiàng))先用于繳交拖欠,每月還款_______,還款時(shí)間每月月初5號(hào)—10號(hào)之間。還款方式以現(xiàn)金方式為主,銀行轉(zhuǎn)賬只提供工行。xx收到款之后要出具相應(yīng)的收據(jù)。

          2、遵守國(guó)家法律、法規(guī)。

          3、本人同意將本人的________________提供抵押;提供擔(dān)保人_______(如有擔(dān)保人在此承諾書(shū)之后再簽訂擔(dān)保人協(xié)議)

          4、若本人因故要出國(guó)(境)留學(xué)或定居,愿意交清全部欠款后再辦理出國(guó)(境)等相關(guān)手續(xù)。

          5、在欠款期間,若本人因故轉(zhuǎn)工作單位或家庭地址、聯(lián)系方式等相關(guān)信息有變動(dòng),保證及時(shí)將信息反饋給xx。若因不及時(shí)反饋信息造成不良后果法律責(zé)任由本人承擔(dān)。

          6、本人保證一定在20___年___月___日前還清所欠的錢款,做誠(chéng)信人,恪守信用。

          7、本承諾書(shū)一式二份,一份存xx,一份本人保存。

          家庭地址:_________________________________

          郵政編碼:________

          家庭聯(lián)系電話:___________________

          工作單位:__________________________

          本人聯(lián)系電話:________________

          身份證號(hào)碼:__________________________

        還款承諾書(shū)6

          銀行借貸還款承諾書(shū),銀行借貸是指在一定時(shí)期內(nèi)或者按雙方協(xié)議規(guī)定的期間內(nèi)提供借貸,以下這篇關(guān)于銀行借貸還款的承諾書(shū)范本。感興趣的朋友一起來(lái)看看這篇由資料站為您提供的文章。

          銀行借貸還款承諾書(shū):

          本人姓名:,工作單位:

          本人姓名: ,工作單位:

          本人于20xx年 月 日向梁子湖區(qū)財(cái)政局借款x萬(wàn)

          元整(大寫: 整)。于20xx年 月 日還款給 ,逾期未還作如下承諾:

          1、本人保證今后的工作收入(或籌集到的款項(xiàng))限用于繳交借款,還款時(shí)間每月月初5號(hào)10號(hào)之間。還款方式以現(xiàn)金方式為主,銀行轉(zhuǎn)賬只提供梁子湖區(qū)信用社。梁子湖區(qū)財(cái)政局收到款之后要出具相應(yīng)的.收據(jù)。

          2、遵守國(guó)家法律、法規(guī)。

          3、本人同意將本人的 提供抵押。

          4、若本人因故要出國(guó)(境)留學(xué)或定居,愿意交清全部欠款后再辦理出國(guó)(境)等相關(guān)手續(xù)。

          5、在欠款期間,若本人因故轉(zhuǎn)工作單位或家庭住址、聯(lián)系方式等相關(guān)信息由變動(dòng),保證及時(shí)

          將信息反饋給梁子湖區(qū)財(cái)政局。若因不及時(shí)反饋信息造成不良后果法律責(zé)任由本人承擔(dān)。

          6、本人保證一定在20xx年 月 日前還清所欠的欠款,做誠(chéng)信人,恪守信用。

          7、本承諾一式三份,一份存梁子湖區(qū)財(cái)政局,另兩份本人保存。

          家庭地址:

          郵政編碼:

          工作單位:

          本人聯(lián)系電話:

          身份證號(hào)碼:

          當(dāng)事人簽字:

          當(dāng)事人簽字:

          20xx年 月 日

          以上這篇銀行借貸還款承諾書(shū)為您介紹到這里,希望它對(duì)您有幫助。如果您喜歡這篇文章,請(qǐng)分享給您的好友。

        還款承諾書(shū)7

          借款人姓名_________,借款單位___________________。我本人在寶清縣利民小區(qū)購(gòu)買住房,因受經(jīng)濟(jì)條件制約于______年 ______月 _______日向___________________借款_______元整(大寫: _____________整)。

          為及時(shí)還清所欠借款,保持個(gè)人的.良好信譽(yù),我承諾以下幾點(diǎn):

          1、我本人保證今后的工作收入(或籌集到的款項(xiàng))先用于繳交拖欠,每月還款_______(多還不限),扣款方式為每月從我本人工資中扣除。還款方式以現(xiàn)金方式。

          2、遵守國(guó)家法律、法規(guī)。

          3、在欠款期間,若我本人因意外事故發(fā)生不能在公司工作而辭職或因故轉(zhuǎn)工作單位,保證將還清所有以上借款后辦理其他手續(xù)。如有失信,我承諾同意將我本人用此款購(gòu)買的寶清縣利民小區(qū)住房提供抵押,用于扣除所欠公司借款。若因不及時(shí)還款造成不良后果法律責(zé)任由我本人承擔(dān)。

          4、我本人保證一定在20__年___月___日前還清所欠的錢款,做誠(chéng)信人,恪守信用。

          5、本承諾書(shū)一式二份,一份存由公司保管,一份我本人保存。

          家庭地址:_____________________________________郵政編碼:________

          家庭聯(lián)系電話:___________________

          工作單位:__________________________

          我本人聯(lián)系電話:________________

          身份證號(hào)碼:__________________________

        還款承諾書(shū)8

        XXXXXXXXX公司:

          本人 (身份證:)于年 月日購(gòu)買了貴公司開(kāi)發(fā)的和家園御和園幢單元 室物業(yè),并簽訂了《商品房買賣合同》,根據(jù)《商品房買賣合同》約定,本人應(yīng)于年 月 日向貴公司支付購(gòu)房款計(jì)人民幣(大寫) 佰 拾 萬(wàn) 仟 佰 拾 元整(小寫¥ 元整)現(xiàn)本人由于資金周轉(zhuǎn)原因,特向貴公司提出分期支付以上款項(xiàng),即 年 月 日前支付人民幣(大寫) 佰 拾萬(wàn) 仟 佰 拾 元整(小寫¥ 元整),余款人民幣(大寫) 佰 拾 萬(wàn) 仟 佰 拾 元整(小寫¥ 元整)于 年 月 日前付清。本人承諾將按期支付以上購(gòu)房款項(xiàng),如發(fā)生逾期付款,本人同意按未付款項(xiàng)的`每日千分之 一 向貴公司支付違約金;如逾期超過(guò) 30 日,本人同意貴公司可以自行解除所購(gòu)房屋的《商品房買賣合同》,并由本人按房屋總價(jià)款的 15 %支付給貴公司損失賠償金,《商品房買賣合同》解除后,違約金和損失賠償金直接從本人已支付的購(gòu)房款中扣除。

          在以上款項(xiàng)(含逾期違約金)未付清之前,本人同意暫不與貴司簽訂網(wǎng)上備案合同,不向杭州市房產(chǎn)交易產(chǎn)權(quán)登記管理中心申請(qǐng)登記備案,因此而產(chǎn)生的所有后果均由本人承擔(dān)。

          本承諾書(shū)的內(nèi)容與《商品房買賣合同》有不一致的地方,本人同意以本承諾書(shū)為準(zhǔn)。

          承諾人:

        年 月 日

        還款承諾書(shū)9

          編號(hào):( ) 號(hào) 農(nóng)村信用社:

          茲有個(gè)人汽車按揭貸款申請(qǐng)人 (身份證號(hào): )向我公司申請(qǐng)購(gòu)置 型汽車 輛,總價(jià)款人民幣(大寫) 。我公司已對(duì)其資信進(jìn)行了調(diào)查,符合個(gè)人汽車按揭貸款條件,特推薦 去貴社申請(qǐng)辦理汽車按揭貸款業(yè)務(wù)。我公司承諾認(rèn)真履行與貴社簽署的《個(gè)人汽車按揭貸款合作協(xié)議書(shū)》中的職責(zé)和義務(wù)。

          推薦承諾人: (汽車經(jīng)銷商)(公章) 法定代表人:

          (或授權(quán)代理人): (簽字)

          年 月 日

        還款承諾書(shū)10

          本人 (夫妻)通過(guò)中介方(和諧之家地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司)將株洲市 房屋出售給 (先生/女士)( )由于本人在 銀行辦理的按揭手續(xù),加上資金缺乏,需要用買方 (先生/女士)的資金還貸。現(xiàn)已辦理提前還貸手續(xù),還貸金額為(人民幣): 萬(wàn)元整,小寫: 萬(wàn)元整。接下來(lái)將無(wú)條件的配合 (先生/女士)和中介方(和諧之家地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司)辦理房產(chǎn)證過(guò)戶手續(xù)。(過(guò)戶后產(chǎn)權(quán)歸 先生/女士所有)。

          本人向貴中心申請(qǐng)(人民幣大寫)貳拾貳萬(wàn)元住房公積金組合貸款, 期限( 20 )年,用于購(gòu)買(地址) 武安鎮(zhèn)后洋新村189號(hào) 的'住房。鑒于本人在農(nóng)業(yè)銀行信貸信用信息中(助學(xué)貸款)存在“累計(jì)逾期期數(shù)(非連續(xù)性)” 7 期的非惡意還款逾期記錄。因?yàn)槟顣?shū)期間沒(méi)能力及時(shí)還貸,畢業(yè)后家里經(jīng)濟(jì)實(shí)在困難,本人又沒(méi)有穩(wěn)定的工作。后來(lái)分配到長(zhǎng)泰縣衛(wèi)生防疫站,有了穩(wěn)定的收入,由于工資較低又要還讀書(shū)時(shí)父母給朋友、親戚借的錢,所以造成未能及時(shí)還款。在經(jīng)濟(jì)較寬松時(shí),本人就提前半年將剩余的貸款還清。因此本人是非惡意還款逾期,肯請(qǐng)管理中心給予諒解。

          本人承諾:

          一、每月及時(shí)歸還貸款本息。

          二、如在還款期間發(fā)生調(diào)動(dòng)、辭職等異常情況,將及時(shí)通知貴中心,并辦理相關(guān)手續(xù)。

          三、如未履行上述承諾給貴中心造成經(jīng)濟(jì)損失,本人愿意承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。專此承諾

          申請(qǐng)人簽名:XXX

          20xx年 12 月 16 日

        還款承諾書(shū)11

          債務(wù)人于 年 月 日向債權(quán)人借款人民幣 元(大寫 ),約定歸還日期為 年 月 日。本人鄭重承諾如下:于年 月 日之前將所有借款本息全部還給債權(quán)人。在此期間,若有轉(zhuǎn)移資產(chǎn)、抽逃資金、企業(yè)經(jīng)營(yíng)出現(xiàn)困難等可能導(dǎo)致拖延或無(wú)法歸還欠款及利息的`相關(guān)情況

          債權(quán)人可要求本人提前清償本金及利息,若不按上述期限及時(shí)歸還欠款,愿承擔(dān)一切法律后果及賠償出借人的所有經(jīng)濟(jì)損失(包括但不限于利息、違約金、訴訟費(fèi)、執(zhí)行費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)、評(píng)估費(fèi)、拍賣費(fèi)等實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用)。

          保證人對(duì)債務(wù)人上述所有債務(wù)(包括但不限于本金、利息、違約金、訴訟費(fèi)、執(zhí)行費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)、評(píng)估費(fèi)、拍賣費(fèi)等實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用)承擔(dān)連帶保證責(zé)任,保證期間自主債務(wù)履行期屆滿之日起二年。

          特此承諾!

          債務(wù)人: 保證人:

          聯(lián)系電話: 聯(lián)系電話:

          身份證號(hào)碼:身份證號(hào)碼: 住址:住址:

          日期:日期:

        還款承諾書(shū)12

        x有限公司:

          依據(jù)雙方于20xx年12月29日簽訂的購(gòu)銷合同,我方尚欠你方。現(xiàn)關(guān)于貨款的清償問(wèn)題,雙方達(dá)成初步如下協(xié)議:

          經(jīng)雙方協(xié)商一致同意,我方分期償還欠費(fèi),具體還款時(shí)間及金額初步如下:

          1、20xx年4月30日前,支付人民幣200萬(wàn)元;

          2、20xx年5月31日前,支付人民幣200萬(wàn)元;

          特此承諾!

        xxx

          xx年xx月xx日

        還款承諾書(shū)13

          本人 (夫妻)通過(guò)中介方(和諧之家地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司)將XX市 房屋出售給 (先生/女士)( )由于本人在 銀行辦理的按揭手續(xù),加上資金缺乏,需要用買方 (先生/女士)的資金還貸。現(xiàn)已辦理提前還貸手續(xù),還貸金額為(人民幣): 萬(wàn)元整,小寫: 萬(wàn)元整。接下來(lái)將無(wú)條件的配合 (先生/女士)和中介方(和諧之家地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司)辦理房產(chǎn)證過(guò)戶手續(xù)。(過(guò)戶后產(chǎn)權(quán)歸 先生/女士所有)。

          如果本人不配合更名手續(xù)將無(wú)條件退還還貸金額(人民幣) 萬(wàn)給 (先生/女士),并承擔(dān)一切因此帶來(lái)的`經(jīng)濟(jì)損失,愿負(fù)一切的法律責(zé)任。

          承諾人:

          身份證號(hào):

          身份證號(hào):

          見(jiàn)證方:

          日期: 年 月 日

        還款承諾書(shū)14

          債務(wù)人xxx于20xx年x月x日向債權(quán)人xxx借款人民幣xxxxx元(大寫x萬(wàn)元整),約定歸還日期為20xx年x月x日。本人鄭重承諾如下:

          1、于20xx年x月x日之前將所有借款本息全部還給債權(quán)人。在此期間,若有轉(zhuǎn)移資產(chǎn)、抽逃資金、企業(yè)經(jīng)營(yíng)出現(xiàn)困難等可能導(dǎo)致拖延或無(wú)法歸還欠款及利息的相關(guān)情況,債權(quán)人可要求本人提前清償本金及利息。

          2、若不按上述期限及時(shí)歸還欠款,愿承擔(dān)一切法律后果及賠償出借人的`所有經(jīng)濟(jì)損失(包括但不限于利息、違約金、訴訟費(fèi)、執(zhí)行費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)、評(píng)估費(fèi)、拍賣費(fèi)等實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用)。

          3、保證人xxx對(duì)債務(wù)人上述所有債務(wù)(包括但不限于本金、利息、違約金、訴訟費(fèi)、執(zhí)行費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)、評(píng)估費(fèi)、拍賣費(fèi)等實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用)承擔(dān)連帶保證責(zé)任,保證期間自主債務(wù)履行期屆滿之日起二年。

          承諾人:xxx

          20xx年x月x日

        還款承諾書(shū)15

          (適合含保證人)

          致: 身份證號(hào)碼: (以下簡(jiǎn)稱債權(quán)人):

          鑒于: 身份證號(hào)碼: (以下簡(jiǎn)稱借款人)于 年 月 日與您簽訂《借款合同》(合同編號(hào): ),向您借款人民幣 (小寫:¥ 元),借款期限為 天,現(xiàn)本連帶擔(dān)保人 鄭重向您保證:

          1、 本人提供給你方(即債權(quán)方)的所有有關(guān)此筆貸款的資料均真實(shí)、合法、有效;本人已清楚閱讀、理解,對(duì)所有由借款人簽署的借款合同、借款借據(jù)以及相關(guān)的'所有借款資料的內(nèi)容無(wú)異議。

          2、 本保證書(shū)為不可撤銷,與其他相關(guān)承諾不相抵觸,獨(dú)立執(zhí)行,不因一切可抗力與不可抗力因素改變,經(jīng)我(我們)簽字蓋章即可生效。

          3、 若非你方(即債權(quán)方)原因?qū)е陆杩钊耍磦鶆?wù)方)還款不能正常履行,本人作為無(wú)限連帶責(zé)任保證人,向你方(即債權(quán)方)無(wú)條件歸還全部借款本息和支付借款金額30%的違約金,若借款人還款出現(xiàn)逾期情形,每逾期一日再向你方(即債權(quán)方)支付借款金額5‰的滯納金,若因?yàn)榻杩钊嗽蛟斐赡惴剑磦鶛?quán)方)損失的,本人將承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。

          4、 若非你方(即債權(quán)方)原因?qū)е聜鶆?wù)方不能償還此筆借款,本人作為連帶擔(dān)保撤銷地授權(quán)你方(即債權(quán)方)可以以我(我們)名義處理本人名下各類財(cái)產(chǎn),包括但不限于不動(dòng)產(chǎn)、現(xiàn)金、銀行存款、機(jī)器設(shè)備、有價(jià)證劵和各類能夠變現(xiàn)的物質(zhì)等,所得款項(xiàng)優(yōu)先用于償還你方(即債權(quán)方)的借款和支付有關(guān)費(fèi)用,如造成你方(即債權(quán)方)損失的,我(我們)同時(shí)還將承擔(dān)賠償責(zé)任。同時(shí),我(我們)在貸款未清償完畢本人將放棄一切上訴、抗辯權(quán)利。你方(即債權(quán)方)有權(quán)采取一切合法的措施向本保證人追償借款和有關(guān)費(fèi)用。

          經(jīng)本保證人確認(rèn)愿就上述保證承擔(dān)所有的相關(guān)法律責(zé)任。

          保證人(簽字蓋章):

          身份證號(hào)碼:

          聯(lián) 系 地 址:

          聯(lián)系電話:

          年 月 日

          

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