安全承諾書

[合集]安全承諾書15篇

　　在當今社會生活中，承諾書的使用頻率越來越高，承諾書是單方意思表示，不具有合同效力。那么一般承諾書是怎么寫的呢？下面是小編幫大家整理的安全承諾書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

安全承諾書1

　　1.建立、健全并落實安全生產責任制、規章制度和操作規程；

　　2.落實安全生產宣傳教育和培訓的規定；

　　3.做好生產安全事故隱患排查治理工作；

　　4.制定并落實生產安全事故應急救預案；

　　5.及時、如實報告生產安全事故，落實事故處理決定和安全防范措施；

　　6.自覺接受安全生產監督檢查，落實整改實施；

　　7.落實重大危險源管理措施，不將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人；

　　8.執行建設項目安全、職業衛生“三同事“規定，杜絕非法生產、非法經營、非法建設；治理違章指揮、強令冒險作業和違反操作規程等行為； 9.如實公布企業安全生產信息，接收社會監督。

承諾人：

　　20xx年xx月xx日

安全承諾書2

　　本人承諾在工程建設過程中一定認真履行下列職責，并承擔相應責任。

　　1.帶班檢查時間不少于本項目工作日的25%;

　　2.按規定配備監理人員;

　　3.檢查制定安全監理規劃，安全監理日志具體內容，寫明存在的具體問題和處理措施;

　　4.檢查危險性較大分部分項工程施工項目總監是否現場帶班;

　　5.按規定定期進行安全生產檢查，做好檢查記錄，發現重大隱患及時下達停工整改令，隱患排查有銷案記錄。

　　承諾人(簽名并加蓋公司公章)：

　　20xx年xx月xx日

安全承諾書3

　　我自20xx年xx月xx日至xx年xx月xx日離校到xx公司進行頂崗實習，一定按規做好安全工作。

　　1、實習期間，服從實習單位的管理，虛心學習，接受實習指導教師的指導。除完成實習任務外，主動協助實習單位做一些力所能及的公益活動。

　　2、實習期間，嚴格遵守學院規定的`實習紀律；嚴格遵守實習單位的各項規章制度、操作規程、勞動紀律和安全要求。如因違反實習單位操作規程、安全規定等造成的自身或他人傷害以及給實習單位造成經濟損失，由我本人承擔經濟和法律責任。

　　3、實習手續辦理后到實習期滿返校前的安全責任亦由我本人承擔經濟和法律責任。

　　我自愿承擔以上安全責任，特此承諾。

　　承諾人（學生本人）：xxx

　　學生家長（簽名）：xxx

　　學生所在系書記審閱意見：xxxx

　　20xx年xx月xx日

安全承諾書4

　　為了個人的安全健康，為了家庭的幸福美滿，為了企業的穩定發展，防止和減少生產安全事故發生，本人鄭重承諾，在工作中嚴格履行以下職責和義務：

　　1、本人在上崗前，已理解本單位：新工人三級安全教育、安全生產紀律教育、本工種的'“安全生產操作規程”、及各項安全、治安管理規定和規章制度的教育。

　　2、牢記“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全生產方針，自覺履行本崗位安全職責，在生產與安全發生矛盾時，堅持安全第一，做到：以人為本、安全為天。

　　3、增強自我堅持意識：在工作中做到“我不傷害別人，我不被別人傷害，我不傷害自我”。不在工作時間從事與工作無關的活動。

　　4、遵守消防管理的各項法律、規章、制度、規定，積極學習滅火與火場逃生知識，熟悉各種滅火器材的使用方法和逃生線路，熟練掌握本崗位各項事故應急措施，發現異常情景及時處置，不延誤時機。

　　5、主動制止同事的不安全行為，對發現事故隱患或者其他不安全因素，立即向現場安全生產管理人員或者本單位負責人報告。

　　6、嚴格按照公司關于本崗位（或工種）的《安全技術操作規程》、認真按《崗位操作卡》、《工藝規程》、《作業指導書》進行作業，做到不違章指揮，不違章作業，不違反勞動紀律，抵制違章指揮，糾正違章行為。

　　7、持證上崗（安全作業證、特種作業人員資格證），堅持工作現場規范化、標準化，杜絕“跑、冒、滴、漏”現象。

　　8、按規定著裝上崗，穿戴好勞動防護用品，不帶火種進入生產區，不在禁煙場所吸煙，嚴格遵守員工生產管理考核的五個制度。（上墻的制度）

　　9、積極參加公司舉辦的各種安全培訓和安全學習、安全活動、事故應急演練，掌握作業所需的安全生產知識，提高安全生產技能，增強事故預防和應急處理本事。

　　10、忠于職守，嚴格履行本崗位的安全生產職責，落實“一崗雙責制”。（一崗雙責就是在執行任務職責的同時也執行安全職責）對于以上承諾，本人自覺遵守，如有違反，本人愿承擔職責。本承諾書自簽字日起生效。

　　承諾人：

　　日期：

安全承諾書5

　　為進一步落實烜坤礦業公司安全生產主體責任，防止和減少各類生產事故發生，確保黑山嘴鎮安全生產形勢穩定，本公司鄭重承諾如下：

　　一、認真落實安全生產主體責任。公司主要負責人是公司安全生產的第一責任人，對公司的安全生產工作全面負責。建立健全并嚴格執行安全生產責任制，強化公司基層和基礎工作。

　　二、建立健全各項規章制度。嚴格執行重大危險源管理、隱患排查治理、高處作業、動火作業、臨時用電及進入罐釜、壕池、管道等場所作業的制度。

　　三、做好安全大檢查工作。建立并完善安全生產檢查臺帳，對查出的安全隱患，落實整改內容、整改措施、整改時限、整改部門、整改人員，按時完成整改。

　　四、不斷提高從業人員安全素質。對公司職工定期進行安全教育，建立公司、車間、班組“三級教育”檔案；安全管理人員、特種作業人員，確保執證上崗；按規定配備專職安管人員。

　　五、提高公司本質安全。嚴格落實危險工藝設置安全連鎖、報警等保護措施；安全設施的安裝、使用及設備設施的檢測、維護符合相關要求，嚴禁跑、冒、滴、漏現象，不使用淘汰工藝和設備。

　　六、建立完善應急救援預案。制定具有針對性、實用性的事故應急救援預案并定期組織演練，配備必要的應急器材；發生事故果斷處置，防止事態擴大和蔓延，并按程序及時上報。

　　七、嚴格執行建設項目安全許可。新建、改建、擴建建設項目，要嚴格執行建設項目安全許可制度，新設立的`�；�項目要進入化工園區。

　　八、依法從事生產經營活動。嚴格按照許可范圍使用、儲存易制毒化學品及危險化學品；儲存場所設置相應的安全防護設施，并做好安全設施維護保養，嚴禁違規裝卸、運輸。

　　九、提高公司安全生產基礎管理水平。積極推行安全標準化管理，逐步建立自我約束、自我完善，持續改進的公司安全生產工作機制，不斷提升公司整體安全水平。

　　十、確保公司不發生各類生產安全事故。本公司將嚴格遵守國家安全生產各項法律、法規，認真做好生產、經營、使用、儲存、運輸、處置各環節安全生產工作，確保不發生各類生產安全事故。

　　此承諾書接受公司職工及社會監督，如有違法違規行為，承擔相應法律責任。

　　公司（蓋章）：

　　公司主要負責人：

　　公司安全生產負責人：

　　年 月 日

安全承諾書6

山西省煤炭工業廳：

　　我單位通過招投標，（建設單位）的井下二、三期礦建工程由我單位承建，雙方已簽訂了施工合同，明確了各自的安全責任。為切實做好本項目施工期間的安全工作，我們保證堅決貫徹執行國家、省有關安全生產法律法規、標準和《關于進一步加強煤礦建設項目安全管理的通知》（發改能源［xx］709號）、《關于加強煤礦建設項目安全管理的通知》（晉政辦發［xx］172號）和《關于進一步加強全省煤礦建設安全“十不準兩嚴格”的通知》（晉政辦發［xx］47號）文件的'具體規定要求，不發生生產建設事故，堅決杜絕重大事故，作為建設施工安全的主體責任者，我單位鄭重承諾：

　　一、建立健全安全管理機構，加強施工安全技術管理，配備各類相關專業技術人員、安全管理人員和特種作業人員，切實加強工人教育培訓工作，不使用未經培訓或培訓不合格的人員上崗。

　　二、切實強化施工管理，嚴格執行《煤礦安全規程》、《礦山井巷工程施工及驗收規范》、《防治煤與瓦斯突出規定》、《煤礦防治水規定》和《煤礦建設安全規定》等有關規定規范和各項安全制度。

　　三、認真編制施工組織設計和作業規程并嚴格實施。合理安排一、二、三期施工順序，嚴格按照階段工程要求安全施工，不隨意壓減工期，不盲目趕超進度，杜絕多頭面建設和超強度、超能力組織施工的行為。

　　四、建立健全“一通三防”、水害防治、提升運輸、頂板管理、供電、設備檢修等安全管理制度。嚴格落實重大隱患排查治理制度和防范應急處置措施，對重大隱患和重大危險源及時排查治理，隱患不排除或安全條件不具備的不施工。

　　五、配備專職安全員，負責對安全施工進行現場監督檢查；嚴格落實施工安全措施和崗位安全責任制；加強精細化管理，規范工人操作細節，嚴格貫徹執行規范規定、安全標準和安全措施，做好現場安全檢查治理和反“三違”工作，安全措施不到位不施工。

　　六、加強內部管理，建立完善的內部管理制度，杜絕工程轉包、違規分包和掛靠資質現象的發生，絕不弄虛作假。

　　七、強化生產過程管理的領導責任，實行領導班子成員現場帶班制度，與工人同時下井，同時升井。

　　八、嚴格施工設備和材料管理，不使用不符合安全標準、安全性能低下、職業危害嚴重、危及安全生產及淘汰、落后的工藝和設備。

　　九、為從業人員提供符合國家標準或行業標準的勞動防護用品，并監督教育其按照規定正確佩戴和使用。

　　十、建立完善應急預案體系，加強應急教育、隊伍建設和演練，熟知應急知識及避災路線，一旦發現異常情況必須立即停工迅速撤出人員。

　　十一、不進行任何違法違規施工建設活動。

　　如果違反上述承諾或未執行國家、省有關安全生產法律法規、標準和政策要求，導致安全事故發生，自愿承擔由此帶來的一切法律后果。

承諾人：

　　20xx年xx月xx日

安全承諾書7

　　1.認真執行各項規章制度、操作標準，履行崗位職責，服從安全生產指揮和分配，工作積極主動，責任心強，安全生產意識強。

　　2.按照技術操作規程，保質、保量、安全地完成當天和當月的任務，對工作區域和車間負責。

　　3.堅持安全第一，自覺遵守規章制度，敢于制止違章現象，有責任協助班組長進行安全生產管理。

　　4.參加安全小組分析會，根據安全生產管理的實際情況提出建議和改進措施，對班組和車間的安全管理提出改進建議。

　�、地撠煹种�、監督和報告非法命令和違紀行為。

　　6.有責任按規定正確穿戴和使用勞動防護用品，并對自身安全負責。

　�、氛J真學習自己的業務技術、規章制度，提高自己的`業務安全素質和適應能力，正確及時地處理危及行車和人身安全的問題。

　�、附邮苌霞夘I導和安全生產管理人員的檢查和指導責任。

　　9.樹立“安全第一”的思想，嚴格執行鐵路局435、489、497號文件的規定。

　　10.堅決杜絕這次“反映、檢查、整改”中發現的問題。如果你再次違反，你愿意承擔300鍵卡住系統規定的責任。

　　上述承諾:

　　如果因生產作業中違反規章制度而發生各種事故和問題，您愿意接受上級組織的任何處罰和經濟賠償。

　承諾人:xxx

　　20xx年xx月xx日

安全承諾書8

　　本人，是車間電動車駕駛司機，為了保障本人及他人的生命及財產安全，更好服務于，本人承諾如下：

　　一、本人保證做到年度電動車駕駛安全責任事故為零。

　　二、認真學習并自覺遵守《中華人民共和國道路交通安全法》及相關《實施細則》，嚴格執行當地安全交通管理部門及公司的車輛安全管理制度，堅持“文明行車，安全第一，寧停三分，不搶一秒”的行為準則；

　　三、積極參與公司組織的安全教育和培訓，接受和車間定期

　　安全知識、駕駛技能和機械常識的考核；

　　四、精心維護所駕車輛，嚴格落實車輛《三查》制度，保持車輛

　　技術狀況完好，嚴格按規程操作車輛，杜絕車輛機械事故的發生。

　　五、因下列原因發生的交通事故，本人愿意接受交通管理部門和

　　公司的相關處罰：

　　1、酒后、疲勞駕駛車輛，闖禁令標志，超速、超載、行車、野蠻駕駛；

　　2、違章搶行、不按規定禮讓、未按規定倒車、掉頭；

　　3、行經路口不減速，不避讓優先放行的機動車、非機動車和行人；

　　4、造成交通事故后擅離事故現場或逃逸；

　　5、造成交通事故后不按規定報告領導和安全環保科；

　　6、將車交給未經備案的.其他司機駕駛；

　　對于以上承諾，請安全環�？萍败囬g各位領導檢查，如有違反以上承諾內容而導致的安全責任事故本人愿承擔直接責任，并按照國家

　　相關法律法規及公司的相關管理規定接受處罰。

　　承諾人：____

　　日期：____

安全承諾書9

致： 通匯房地產開發

　　為了更好更快地完本錢電力工程工程建立，保障工程如期送電運行；我單位在施工設備招標中有幸中標，在此鄭重承諾：

　　1、前期與電業部門所有對接與溝通有甲方給予委托全面協調完成直至到送電工程開工。

　　2、在工程的施行過程中，我們完全響應招標文件的所有條款，履行合同義務。質量檢驗標準決不低于招標文件或國家強迫性標準要求。

　　3、在工程施工過程中，一定遵照投標文件中承諾的施工組織設計原那么和業主制定的相關管理方法以及操作規程等，精心施工，確保質量，平安消費，保護環境，按業主要求的`工期完工。

　　4、我單位施工人員、施工設備及提供的成套設備一定嚴格按照投標文件承諾按時、足額到位，確保工程順利進展，如有更換，按招標文件有關規定執行。

　　5、我方完全同意對不平衡報價的修正，并嚴格履行計量、變更程序。

　　6、我方保證在施工過程中合理安排施工方案，采取有效措施，保證總工期的實現。

　　7、在施工過程中，我方一定嚴格執行工程款支付的有關規定，保證�？顚Ｓ茫�絕不挪作它用。

　　8、在施工過程中，我方一定嚴格控制平安消費專項費用的使用，絕不挪作他用，保證平安消費無事故。

　　9、我方承諾，在全部工程交工驗收后3個月內，完成開工驗收資料的和提交工作。

　　10、我方承諾，對工程審計、稽查和檢查應全力配合，對審計和稽查的有關意見無條件的承受并及時整改。

　　11、我方保證在工程完畢進入運營期后，完全配合管理單位進展缺陷、遺留工程的修復、完善及資料歸檔工作。

　　假設我單位未能遵守上述承諾，甘愿承受招標人做出的任何決定。

　　承諾單位： （蓋章）

　　法人代表： （簽字）（或受權代理人）

　　20xx 年 x 月x日

安全承諾書10

　　在許多活動里，每天都會有意外發生，而許多意外都是發生在實驗室。因此，為了減少意外發生的幾率，我承諾：

　　1.在我動手之前，我會聽從指導來準備所有的活動，并且確定自己已經聽明白了操作要求。

　　2. 保護儀器，認真操作。

　　3.在實驗室，我不會吃、喝或嘗任何東西。 這不僅包括食物和飲料，也包括其它的一些物品。我會僅僅為了科學活動而使用這些科學材料。

　　4.我不會拿橡皮筋、回形針或者粉末等東西來玩。

　　5.當老師下達命令后我再開始活動。我會按步驟做這些活動并且不去做不明白的事情。

　　4.在實驗室活動的時候，我會盡可能保持安靜和冷靜。

　　5.小心地通過觸覺、嗅覺、視覺和聽覺進行探究。當用到粉末狀物品的時候，我盡量不將它弄灑，因為其他人也許會把它吸進自己的身體。在我實驗的時候，我盡量不去觸摸眼睛，防止手上的雜質揉到眼睛里去。6.通過寫、畫觀察到的結果，我會認真的記錄在記錄單里。

　　7.遵守科學實驗室所有的安全守則。

　　8.做完實驗，把儀器放回原處，清洗雙手，打掃實驗桌以保持實驗室的整潔。

　　9.如有損傷或意外立刻向老師報告，不擅自處理問題。

　　我已經閱讀完這份承諾書，并且有些不清楚的內容我也弄明白了，我同意在實驗室遵守這些紀律。為了保證一個安全的'教室環境和良好的探究氛圍，我也同意書面和口頭的紀律。

　　學生簽名： 日期：

　　我已經讀過這份安全承諾書，也了解了在做科學實驗的時候希望我的孩子達到什么要求。

　　家長簽名： 日期：

安全承諾書11

　　本人自愿參加蕪湖縣臺釣運動協會首屆釣魚比賽，所有安全問題本人將自愿承擔!

　　1、比賽為非盈利性民間活動，所有參賽釣手安全自負!

　　2、自行辦理傷病意外保險事宜;

　　3、蕪湖縣臺釣運動協會釣魚比賽活動安全免責聲明：

　　本聲明是為了避免‘友誼賽’的發起(主辦方和協辦方)、聯系人、組織者及參加人

　　a、本次活動是非注冊、非經營性的自發、自愿行為，沒有任何人是專職的工作人員，所有活動的發起、聯系、灣沚熱線釣友會和組織者都是熱心釣友的義務付出，所以您必須慎重考慮，自愿報名，這樣是為了提醒您親自參與‘聯誼賽’的重要性及自愿性。由于本

　　b、凡報名報名參加‘友誼賽’的活動者均應當是具有完全民事行為能力的.人，如在活動中

　　c、考慮到野外垂釣有一定的危險性，強烈建議參加者自行購買意外傷害保險。

　　d、一切搭載、合乘行為，因交通事故造成人身及車輛損失的，所有活動的發起、聯系、組織者不負責任。

　　e、本次‘聯誼賽’屬于自愿參與的出行活動，當遇到意外事故和急性疾病等不可預測因素

　　f、凡報名參加‘聯誼賽’的釣友，均視為完全了解本聲明的含義，并接受本聲明。代他人

　　g、友情提示：開車不喝酒、喝酒不開車

　　簽名者均視同以上安全事項!本會概不負責!

安全承諾書12

　　作為上海亞利包裝有限公司的駕駛員，我承諾：

　　一、堅持“安全第一、預防為主”的方針。

　　遵守《中華人民共和國道路交通安全法》及《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》。

　　二、生產經營和管理用車不公車私用。

　　若有違反，除應承擔實際使用發生的費用，還應按私用公里數20元./公里的標準交納罰款。

　　三、堅持車輛外出實行派車單制度。

　　外出時說明用途、時間等，并由本人將出行時的'公里數記錄后交由所屬部門主管處備案。

　　四、堅持車輛停放在公司院內。

　　若因特殊情況，經所屬部門經理批準后方可在外停放。若未按規定，發生被盜、損壞，由本人負責賠償。

　　五、熟悉掌握所駕車輛，執照駕車。

　　六、車輛行駛前認真做好例行安全檢查，做到機油、汽油、剎車油、冷卻水、輪臺氣壓、制動轉向、喇叭、燈光的安全、準確、可靠，使汽車處于良好狀態。保證車輛隨時能夠出車。

　　七、行車途中保持高度警惕，克服麻痹思想。

　　八、堅持絕不酒后開車，絕不闖紅燈，絕不疲勞駕駛，絕不超速行駛，杜絕車輛事故的發生，保障車輛和人身的絕對安全，如因違規行車發生意外事故，致使第三者遭受人身傷亡或財產直接損毀，完全由我本人承擔，與公司無關。

　　九、堅持車輛維修與保養。

　　十、堅持每月安全學習，準時參加安全日活動，學習交通法規等，不斷提高思想認識，增強安全意識。

　　承諾人（簽名）：xxx

　　承諾日期：xx月xx日

安全承諾書13

　　根據《中華人民共和國消防法》和《哈爾濱師范大學學生手冊》的相關規定，為確保學院師生的安全，杜絕火險和消防隱患，確保學院教學工作正常運作，實現消防安全自查、火災隱患自除、法律責任自負，特制定以下消防安全承諾書：

　　一、 各班建立班級防火責任制。班長帶領班級同學共同參與建立消防安全小組，認真貫徹執行《中華人民共和國消防法》和《哈爾濱師范大學學生手冊》等法規條款。

　　二、 各部門責任人有義務經常教育所屬管轄的同學及相關人員樹立防火意識，該部門同學有義務參與消防主管部門組織的消防演習及宣傳活動、進行消防知識培訓及火警發生后逃生自救技能，學習學院配備的.消防器材的使用。（消防器材不得擅自挪用，損壞要賠償）

　　三、各班級進一步加強消防宣傳教育。深入推進消防教育進課堂、進寢室，努力提高學生消防意識及自護自救能力。

　　四、 定期對班級和寢室的消防設施進行自檢，電器設備安裝和電源線路設施是否符合用電防火設施規范要求；發現問題及時報告有關部門；

　　五、班級和寢室內外懸掛的各種標示牌、消防疏散示意圖、指示燈和攝像頭不得遮擋，。

　　六、在緊急情況下各部門具體落實到班級組織撲救初期火災和指導安全疏散、搶救學院重要物資、財產，聽從現場指揮員統一指揮。

　　七、為保證本承諾書書的有效執行，對發現有違反上述條款造成火災或存在火險隱患等情況 ，學院主管部門以及相關部門有權追究其責任人按消防法、學生手冊管理條例予以處理或處罰。

　　八、本責任書自20xx年3月15日起有效。各部門中途更換責任人的，另行簽署安全承諾書。更換責任人未重新簽署責任書的，由前部門負責人承擔責任人的責任。

　　本責任書一式二份，學院主管部門與部門負責人各持一份進行備案，同時具有同等法律效力。

　　負責人簽字：xx

　　簽字時間：20xx年xx月xx日

安全承諾書14

　　為了認真貫徹中央及省、市相關校園安全工作法規文件精神，落實“安全第一、預防為主”的基本方針，創建“平安校園”，切實保障師生安全和學校穩定，杜絕事故的發生，努力實現校園安全“零事故”目標，現就做好校園安全工作鄭重承諾如下：

　　一、切實落實校園安全工作責任。成立安全工作領導小組，配備安全管理人員，建立健全各項規章制度，自覺接受上級部門的安全監督管理，層層簽訂安全責任書，分工明確，責任到人。

　　二、積極開展安全教育活動。把安全教育課和法制安全教育活動有機結合起來，預防青少年犯罪。積極開展應急演練活動，增強師生應對各種突發事件的能力。嚴格禁止諷刺、挖苦、體罰和變相體罰學生，堅決杜絕由此引起的'學生出走，精神失常等惡性的事件發生。

　　三、保障安全經費投入。按規定配備各種安全設施、設備，對電子監控設施，消防器材等定期檢查、更新。

　　四、學校積極開展傳染病防控知識教育和活動，經常在校園內進行消毒，做好校園衛生保潔工作，使校園既衛生整治又無傳染源。

　　五、狠抓安全常規管理工作。校（園）長要切實履行管理職責，注重抓好各部門、各環節的日常安全管理，不留盲區、不留死角。

　　六、狠抓校園安全隱患的排查、整改和安全風險預防預測工作。在校園存在的安全隱患和風險方面要及時排查處置、上報，對危險源和易發生事故的重點部位實施有效監測、監控，制定各類安全事故應急預案。積極配合有關部門開展校園及周邊集中整治活動，凈化校園及周邊治安環境。

　　承諾單位（蓋章）： 時間：xxx年月日

　　承諾人（簽字）： 時間：xxx年月日

安全承諾書15

尊敬的輔導員xx老師：

　　您好！

　　我是xx班的學生xx，我因被xx公司聘用，單位要求20年xx月xx日前報到，進行頂崗實習（就業），實習期從20年xx月xx日至20年xx月xx日。經家長同意，特向您及系領導請假，請假時間從20xxx年xx月xx日起至20xxx年xx月xx日止。

　　在請假和頂崗實習期間，我承諾：嚴格遵守國家法律法規和學院的管理規定，維護學院的形象；認真執行實習單位的.勞動紀律，做到有事請假；信守就業協議，未經系領導同意不擅自離開實習（就業）單位；確實遵守實習單位的安全制度，注重自己的人身安全，防止各類意外事故發生；服從實習單位的管理和領導，團結同學和同事一起工作；做到經常與家長、輔導員及實習指導老師保持聯系，每月30日前向實習指導老師書面匯報當月實習情況；如因教學工作需要返校，本人保證及時回校。

　　在請假和頂崗實習期間，如出現安全事故，責任自負。

　　請假人：

　　年xx月xx日

　　輔導員意見：xx系部意見：

　　簽名：xx簽名：

　　年xx月xx日xx年xx月xx日

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